Métodos de diagnóstico de Doença Coronária Assintomática
Existem várias demonstrações de que, do ponto de vista prático, os exames resultantes de uma isquemia miocárdica, sintomática ou não, podem ser semelhantes, tornando muito difícil sua distinção. O diagnóstico da presença de doença arterial coronária assintomática geralmente resulta de um achado de alterações do tipo isquêmicas em um eletrocardiograma de repouso, holter ou teste ergométrico, geralmente realizados em avaliações periódicas de rotina ou na busca da identificação da doença em pacientes com vários fatores de risco coronário. Como é nestes últimos que a doença é mais prevalente, é neles que devemos concentrar todo o esfôrço diagnóstico.
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1) ECG BASAL: A presença de alterações do segmento S-T e onda T pode indicar a suspeita da doença, uma vez afastadas outras causas como cardiomiopatias e pericardiopatias, muito embora não se saiba a frequência exata destes achados nesta forma de exteriorização da doença.
2) HOLTER: A monitorização eletrocardiográfica ambulatorial, embora menos sensível do que o teste ergométrico em relação à caracterização da doença, pode fornecer importantes informações quanto ao número e duração dos episódios isquêmicos, os momentos de sua ocorrência, a relação entre isquemia e frequência cardíaca e a avaliação da resposta terapêutica.
3) TESTE ERGOMÉTRICO (TE): É o método não invasivo mais sensível, já que a maioria dos episódios de isquemia, da mesma forma que na doença sintomatica, ocorre em presença de esforço físico. Devem ser referidos ao TE, indivíduos em faixa etária compatível e com alta ou média probabilidade préteste para doença coronária (portadores de múltiplos fatores de risco coronário, parentes em primeiro gráu de pessoas com história de morte súbita prematura de origem isquêmica), os que pretendam iniciar atividade física após os 35 anos, como parte da avaliação periódica de profissionais que lidem com risco de terceiros, ou em presença de alterações da repolarização ventricular ao ECG basal. O TE neste grupo, tem como finalidade identificar a isquemia miocárdica induzida pelo esforço e estratificar os pacientes em baixo, médio e alto risco para eventos coronarianos futuros, conforme caracterizados abaixo:
BAIXO RISCO:
- Boa capacidade funcional (> 9 METs)
- Infradesnível de ST < 2mm
- Reservas cronotrópica e inotrópica preservadas
MÉDIO RISCO:
- Capacidade funcional fraca (6 a 9 METs) Infradesnível de ST > 2mm Incapacidade para alcançar a frequência cardíaca submáxima
ALTO RISCO:
- Capacidade funcional muito fraca (< 6 METS) Infradesnível de ST – > 2 mm Reserva inotrópica inadequada (queda da pressão arterial intra-esforço); angor em baixa carga
4) MÉTODOS FUNCIONAIS DE IMAGEM
(Cintilografia Miocárdica e Ecocardiografia de Estresse)
A) USADOS COMO ALTERNATIVA AO TE
Esta é a forma mais frequente de utilização destes métodos, já que, na maioria das vezes, o TE é eficaz na identificação da isquemia miocárdica. No entanto, quando o exame é considerado inavaliável ou duvidoso, ou naqueles indivíduos classificados como de médio risco para eventos coronarianos, os métodos funcionais de imagem podem fornecer valiosas informações complementares, avaliando a extensão da isquemia, discriminando pacientes com maior ou menor risco para eventos coronarianos e definindo melhor aqueles com indicação para cineangiocoronariografia.
Os achados à cintilografia miocárdica (sob estresse físico ou farmacológico), indicativos de pior prognóstico, são:
- Grande extensão da área de hipoperfusão
- Maior gravidade da hipoperfusão numa determinada área
- Grande número de áreas de hipoperfusão reversíveis
- Captação pulmonar da substância radioativa, causada por disfunção ventricular esquerda
São critérios de gravidade à ecocardiografia de estresse:
- Maior número de segmentos isquêmicos envolvidos, sugerindo obstrução multiarterial
- Tempo de aparecimento mais precoce e recuperação mais lenta da isquemia
- Maior intensidade da disfunção segmentar e global do ventrículo esquerdo
B) USADOS COMO PRIMEIRA ESCOLHA
Os métodos funcionais de imagem passam a ser indicados como primeira opção em presença de alterações basais ao eletrocardiograma (extensas áreas de necrose e distúrbios da condução intraventricular) que, como se sabe, prejudicam a avaliação das alterações eletrocardiográficas isquêmicas induzidas pelo esforço. No caso específico de pacientes com bloqueio do ramo esquerdo, sugere-se que o estresse farmacológico com dipiridamol substitua o esforço como método indutor de isquemia, já que a atividade física pode, nestes casos, simular uma hipocaptação do radio-fármaco, induzindo um falso diagnóstico de obstrução arterial.
Deve-se ressaltar que, de um modo geral, estes métodos diagnósticos são mais sensíveis e mais específicos do que o TE na confirmação do diagnóstico da doença coronária, podendo, eventualmente, ser usados como métodos de primeira escolha, principalmente quando se suspeita de obstrução uniarterial. A opção por um ou outro método dependerá da experiência do grupo e da maior disponibilidade e confiabilidade do local onde o exame é realizado.
5) ESTUDO HEMODINÂMICO: Como se trata de indivíduos assintomáticos, cuja doença foi descoberta em avaliação rotineira, deve-se usar o máximo de critério possível na indicação da cinecoronariografia, para que não haja precipitação na indicação do exame, sem prejuizo da sub-estimação do risco. Pacientes considerados como de baixo risco para eventos futuros por métodos não invasivos, desde que estáveis, não deverão, em princípio, ser encaminhados ao estudo hemodinâmico, devendo repetir, a cada 6 meses, um novo exame não invasivo, com o objetivo de se detectar possíveis modificações no comportamento dos diversos parâmetros analisados. Devem realizar a cinecoronariografia, visando a confirmação diagnóstica e a uma provável revascularização miocárdica, aqueles pacientes que apresentem um ou vários dos itens abaixo:
1) TE fortemente isquêmico (alto risco)
2) TE isquêmico de médio risco, porem com extensas áreas de miocardio sob risco à cintilografia miocárdica ou à ecocardiografia de estresse
3) Indicação para cirurgia de grande porte com teste de avaliação funcional positivo para isquemia miocárdica
4) Ocupação profissional que envolva segurança coletiva, em presença de teste de avaliação funcional positivo para isquemia miocárdica.
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