É uma síndrome coronariana em que não há manifestação clínica anginosa, durante o episódio isquêmico.  A isquemia silenciosa é considerada a apresentação mais freqüente da doença coronariana crônica, tendo sido definida por Cohn em 1981 como a evidência de isquemia miocárdica na ausência de qualquer sintoma. Sua presença relaciona-se a maior risco de morte e eventos cardíacos, chegando-se a se verificar mortalidade até três vezes maior (24% versus 8,0%) em relação àqueles sem isquemia

Divide-se em três tipos:

Tipo I: Tipo menos comum que ocorre nos pacientes com lesões obstrutivas e que nunca apresentaram nenhum episódio anginoso.

Tipo II: Tipo que é diagnosticado após o infarto agudo.

Tipo III: Tipo mais comum, em que há alternância entre episódios isquêmicos sintomáticos, seja do tipo angina estável, instável ou Prinzmetal, e episódios silenciosos.

Durante o teste ergométrico poderão ocorrer alterações isquêmicas sem o aparecimento de sintomas anginosos. É estimado que metade dos pacientes com angina sofra episódios isquêmicos silenciosos, sendo que nos diabéticos essa prevalência deva ser maior. Os mecanismos que estariam envolvidos na ausência de sintomas durante a isquemia não estão bem claros ainda, algumas propostas seriam:

- Neuropatia autonômica nos diabéticos.

- Maior resistência à dor de uma forma geral.

- Aumento da produção de endorfinas nos hipertensos (por possuírem uma maior incidência de isquemia silenciosa que os normotensos).

- Episódios silenciosos seriam menos graves que os anginosos (os receptores de dor não seriam estimulados por agressões menores).

- Pesquisas recentes sugerem a hipótese de não ser a nível periférico a alteração da sensação dolorosa, mas a nível cerebral (córtex frontal).

Quanto ao tratamento alguns autores utilizam as mesmas drogas usadas na doença coronariana em sua forma sintomática, para prevenir os episódios de isquemia silenciosa. A terapia mais eficaz para tratar a isquemia silenciosa não é ainda claramente definida; as experimentações em curso fornecerão a orientação para a gerência futura.

Revisâo Bibliográfica:

1. Cohn PF. Asymptomatic coronary artery disease: pathophysiology, diagnosis, management. Mod Concepts Cardiovasc Dis. 1981; 50 (10): 55-60.

2. Parmley WW. Prevalence and clinical significance of silent myocardial ischaemia. Circulation. 1989; 80: 68-73.

Publicada em 08/04/13 e revisada em 01/11/19

A Doença Arterial Coronariana (DAC) é uma das principais causas mundiais de morte, sendo a primeira na população de 60 anos ou mais. A incidência está aumentando em países em desenvolvimento, em parte pelo aumento da longevidade, urbanização e mudanças de hábitos diários.

Cirurgia cardíaca pode ser definida como processo de restauração e restituição das capacidades vitais, compatíveis com a capacidade funcional do coração daqueles pacientes que já apresentaram previamente doenças cardíacas. É o processo pelo qual o paciente busca retorno ao bem-estar do ponto de vista físico, mental e social. Nos últimos anos, observou-se aumento significativo do número de pacientes com doenças cardíacas que necessitam de cuidados intensivos, clínicos ou cirúrgicos.

Os principais objetivos dos programas de reabilitação cardiovascular são permitir aos cardiopatas retornar, o quanto antes, à vida produtiva e ativa, a despeito de possíveis limitações impostas pelo seu processo patológico. Portanto, a reabilitação cardiovascular pode ser definida como processo de desenvolvimento e manutenção de nível de atividade física, social e psicológica após o início da doença coronariana sintomática. A reabilitação cardíaca inclui o treinamento físico e um amplo espectro de mudanças no comportamento médico, físico e psicossocial, além de uma intervenção múltipla, visando modificar os fatores de risco (parar de fumar, dieta adequada, controle de estresse e do sedentarismo, etc), favorecendo, com isso, a queda da mortalidade.

A fisioterapia tem assumido papel inconteste no processo de reabilitação cardíaca em sua fase hospitalar

O ambiente de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é todo equipado para monitorar continuamente pacientes que apresentem estado potencialmente grave de saúde ou com desequilíbrio de algum sistema corporal. Para atender este paciente em todas as suas necessidades, é formada uma equipe multidisciplinar composta por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos e fonoaudiólogos.

Neste ambiente, a Fisioterapia atua como uma medida preventiva e como tratamento para diferentes patologias. O profissional monitora as vias respiratórias para garantir que elas estejam em bom funcionamento, ou seja, sem secreção, e que os músculos respiratórios funcionem adequadamente.

Os cuidados sob a responsabilidade do fisioterapeuta na UTI também incluem o monitoramento dos gases que entram e saem dos pulmões dos pacientes e dos aparelhos que são utilizados nesse processo. E, por fim, auxiliam no fortalecimento dos músculos, minimizando a retração dos tendões, evitando, assim, problemas posturais e a formação de úlceras de pressão.

Uma das recomendações básicas para uma UTI é a presença de um fisioterapeuta. O trabalho desenvolvido, por meio da observação e elaboração de um plano de tratamento, que pode combinar técnicas para ser mais eficaz às necessidades específicas de cada paciente, diminui complicações e reduz o sofrimento dos pacientes.

É importante saber que o Tabagismo é considerado pela Organização Mundial de Saúde uma doença pois a nicotina que o cigarro contém causa dependência e provoca alterações físicas, emocionais e comportamentais na pessoa que fuma. Assim, de acordo com a Classificação Internacional de Doenças, o tabagismo foi catalogado como "uma desordem mental e de comportamento, decorrente da síndrome de abstinência à nicotina". O fumo é considerado um forte fator de risco independente do grupo étnico, sexo e idade. O risco aumenta quanto maior for a intensidade e duração do hábito de fumar. Este risco pode ser diminuído com a interrupção do vício, como na doença das coronárias, onde cerca de 40% do risco aumentado desaparece após 5 anos sem fumar.

Sendo assim, o tabagismo influi em uma série de doenças, destacando-se as doenças cardiovasculares, pulmonares e vários tipos de câncer. Dentre algumas doenças causadas pelo cigarro temos: câncer de pulmão, infarto e dores no coração e vários tipos de câncer. Causa também derrames, impotência sexual, doença coronariana, maior incidência de trombose e arritmias, prejudica as veias do coração. A nicotina aumenta a frequência cardíaca e a pressão; atua na elevação dos níveis de colesterol, aumenta a coagulação sanguínea, o risco arritmogênico e causa uma hipoxemia relativa, devido ao maior teor de monóxido de carbono nos sangue dos fumantes. Além disso pode prejudicar a atuação de alguns medicamentos para doenças cardiovasculares. O tabagismo não se constitui num fator causador de hipertensão arterial, mas pacientes hipertensos fumantes apresentam maior risco de morte por hipertensão maligna e cardiopatia isquêmica.

Prevenção

A educação tem aqui um papel importante na prevenção pois o ideal é não começar a fumar. A promoção da saúde deve começar cedo, na escola e nos locais de trabalho. Como é pouco frequente o hábito de fumar começar depois dos 18 anos, a prevenção primária durante a infância e a adolescência será essencial para reduzir o número de fumadores. Os jovens treinados para resistirem à pressão social, os que sabem das dificuldades em deixar de fumar e os que conhecem as consequências do tabagismo para a saúde, têm maior probabilidade de não começarem a fumar.

A prevenção contra o tabagismo inclui a prevenção da iniciação ao hábito de fumar, a eliminação das fontes de exposição involuntária ao fumo do tabaco,(fumar em restaurantes e shopping) e o apoio/promoção aos programas de abandono do tabaco. Portanto, as forças culturais, sociais e políticas devem participar do processo de esclarecimento dos perigos do tabagismo.

Fumar causa:

• Vasoconstricção e redução do fluxo de sangue para os tecidos;
• Aumento da pressão arterial;
• Aumento da freqüência cardíaca;
• Redução do colesterol bom (HDL)
• Redução da liberação do oxigênio para os tecidos ;
• Aumento da acidez do estômago;
• Irrigação e inflamação dos olhos, garganta e vias aéreas;
• Paralisação e destruição dos cílios das vias aéreas dificultando a eliminação de muco e catarro;
• Aumento da produção de radicais livres que lesam as células;
• Triplica o risco de morte por infarto em homens com menos de 55 anos e aumenta em 10 vezes o risco de tromboembolia venosa e infarto em mulheres que tomam anticoncepcionais orais;
• Aceleração da aterosclerose.

O que significa parar de fumar:

• Melhora da capacidade física;
• Melhora do gosto pelos alimentos;
• Melhora do olfato;
• Redução do risco de câncer;
• Redução do risco de doenças cardiovasculares e respiratórias;
• Aumento da expectativa de vida;
• Melhoria do hálito;
• Redução dos gastos com saúde;
• Economia por não comprar cigarro;
• Um grande exemplo para amigos, familiares, em especial filhos e netos.

Para finalizar, a nicotina estreita veias e artérias. Sem contar que outros componentes do cigarro lesam o endotélio, a camada de revestimento interno dos vasos. Essas lesões nos tubos que levam o sangue são o lugar ideal para que a gordura se deposite e dê início à formação de placas e trombos.

Os fumantes em geral, adquirem extraordinária sensibilidade para o desenvolvimento das Doenças Cardiovasculares. Mesmo com o consumo de um a quatro cigarros diariamente, as mulheres apresentam duas vezes e meia maior risco para desenvolvimento de infarto de miocárdio é fatal e não fatal. Os homens tabagistas apresentam três a quatro vezes maior chance de Infarto do Miocárdio, comparativamente com os não tabagistas, sendo que a metade do risco diminui, um a dois anos após a sua cessação. De fato, o excesso de risco pra Infarto Agudo do Miocárdio foi diminuído em cerca de 50% com o abandono do hábito de fumar.

Habitualmente, os indivíduos que iniciam programa regular de exercícios físicos, sempre que adequadamente estruturados e com prescrição baseada em duração, intensidade, freqüência e progressão, logo após algumas poucas semanas, passam a tolerar melhor os esforços e a condição física se aprimora. 

Através deste processo, o indivíduo adquire melhoria do seu condicionamento físico e, em consequência, modificações favoráveis são obtidas na anatomia e funcionalidade muscular esquelética e miocárdica, no aumento da massa corporal magra, na redução dos fatores de risco cardiovascular, no equilíbrio autonômico e perfil psicológico, além de outros benefícios. É o condicionamento físico promovendo o estado de saúde do indivíduo.

Entretanto, mais recentemente, um outro tipo de condicionamento, ou melhor, pré-condicionamento, tem sido muito valorizado em decorrência do seu efeito protetor de complicações durante o infarto agudo do miocárdio (IAM).

Vários estudos têm mostrado que após apresentar episódios sucessivos e antecipados de isquemia miocárdica, particularmente quando identificados por angina de peito, alguns indivíduos que posteriormente acabam evoluindo para o IAM têm a sua evolução mais satisfatória quando comparados aos pacientes que apresentam IAM com características semelhantes, porém não antecedidos de quadros anginosos. A este fenômeno se denomina pré-condicionamento isquêmico.
Esta resposta benéfica, e ao mesmo tempo paradoxal, considerando-se erradamente que seria mais provável suspeitar que anginosos crônicos tendessem a ter um prognóstico pior que os assintomáticos, foi mostrada também no estudo TIMI-4, cujos resultados não mostraram limitação dos efeitos favoráveis do pré-condicionamento isquêmico para nenhuma faixa etária, nem mesmo em idosos. Este subgrupo de pacientes com pré-condicionamento isquêmico, apresentou as complicações do IAM consideradas mais graves (morte, choque e re-infarto) em proporção significativamente menor que os também idosos que não apresentaram angina pré-infarto (11% vs 23%, respectivamente; p = 0,04) (1). 

O grau de atividade física habitualmente realizado por estes pacientes acima de 65 anos que foram acompanhados no TIMI-4 não foi avaliado e, portanto, não se sabe se aqueles idosos poderiam ter se beneficiado de exercícios físicos para serem obtidos aqueles resultados favoráveis. Esta dúvida é pertinente, pois vários trabalhos têm mostrado que o benefício do pré-condicionamento isquêmico não se aplicaria aos indivíduos com idade superior aos 60 anos.

Estudo de Abete et al (2), publicado recentemente, mostrou que os indivíduos idosos que realizam exercícios físicos de elevado nível, obtém redução da mortalidade pós-IAM não em decorrência exclusiva do pré-condicionamento isquêmco e sim motivada principalmente pela própria atividade física que realizam. Entretanto, estes idosos ativos, adicionalmente, e justamente por serem ativos, adquiriram também o efeito protetor promovido pelo pré-condicionamento isquêmico do miocárdio.
Outro estudo, também publicado em novembro de 2001, de origem holandesa (3), mostrou que entre os 72 pacientes internados com IAM e que foram acometidos e sobreviveram a fibrilação ventricular (FV) desencadeada fora do ambiente hospitalar previamente à internação, 14% apresentaram angina pré-infarto, enquanto entre o grupo de infartados que não apresentaram FV o índice de anginosos prévios foi de 29% (p = 0,02). Mostrou-se portanto, um efeito do pré-condicionamento isquêmico na prevenção da fibrilação ventricular secundária ao infarto agudo do miocárdio.

Segundo Kloner (4), curtos episódios de isquemia tornariam o miocárdio mais resistente a posterior isquemia intensa e prolongada, o que seria obtido através de séries complexas do segundo mensageiro, culminando com a ativação de um efetor final que se acredita ser um canal KATP mitocondrial. 

Outras alternativas para explicar os efeitos favoráveis do pré-condicionamento isquêmico passam pelo possível aumento da colateralidade da rede coronária, assim como uma maior produção de adenosina liberada durante os episódios anginosos, promovendo desta forma um efeito de inibição da agregação plaquetária (5). 

Por outro lado, embora tradicionalmente a intensidade dos exercícios preconizada para os pacientes coronariopatas seja de grau moderado, algumas reflexões têm sido produzidas recentemente por alguns autores. 

Primeiramente, dentro da linha de raciocínio do papel efetivamente importante do pré-condicionamento isquêmico no melhor prognóstico do IAM, alguns pesquisadores afirmam ser considerável entender que o exercício físico possa representar um veículo para a promoção do próprio pré-condicionamento, pois a realização, em curto prazo, de um segundo teste ergométrico após um primeiro teste isquêmico, freqüentemente se observa naquele uma redução ou mesmo desaparecimento da isquemia miocárdica em relação ao primeiro teste(6). 

Simultaneamente, sabe-se que doses endógenas e exógenas de catecolaminas parecem mimetizar o fenômeno do pré-condicionamento isquêmico (7). Ora, diante da compreensão desses fenômenos e do significado do pré-condicionamento no prognóstico do IAM, Thompson recentemente elaborou três observações que merecem ser ao menos passíveis de reflexão (8):

1. O exercício físico deve ser freqüente e sustentado, pois os seus efeitos são transitórios.
2. Os benefícios do exercício podem ser obtidos somente pelos pacientes com isquemia durante o esforço, considerando que somente nesta condição se experimentaria este fenômeno e tal adaptação.
3. Quando não há isquemia o exercício deve ser intenso o suficiente para elevar os níveis de catecolaminas a ponto de provocar o efeito do pré-condicionamento.

Há vários anos, com o objetivo de aumentar a rede colateral coronária, tem sido preconizada a prescrição de exercícios de maior intensidade, inclusive em presença de isquemia miocárdica. Talvez hoje outros argumentos possam se somar para a aplicação de exercícios mais vigorosos para aqueles e para outros cardiopatas e indivíduos saudáveis. Há que se procurar artesanalmente prescrever de maneira individualizada a intensidade do esforço, principalmente para os pacientes de risco potencial maior. Não se deve, entretanto, desprezar a perspectiva de que efetivamente o exercício físico pode apresentar efeitos adicionais através de dois tipos de condicionamento, o físico e o de adaptação à isquemia miocárdica, ambos potencialmente muito favoráveis, em particular, ao paciente coronariopata.

Referências bibliográficas:
1. Kloner RA Przyklenk K, Shook T, Cannon CP. Protection conferred by preinfarct angina is manifest in the aged heart: evidence from the TIMI-4 trial. J Thromb Thrombolysis 1998; 6: 89-92.
2. Abete P, Ferrara N, Cacciatore F et al. High level of physical activity preserves the cardioprotective effect of preinfaarction angina in elderly patients. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1357- 1365.
3. Gheeraert P, Henriques JPS, De Buyzere ML, De Pauw M, Taeymans Y, Zijlstra F. Preinfarction angina protects against out-of-hospital ventricular fibrilation in patients with acute occlusion of the left coronary artery. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1269-1274.
4. Kloner RA. Preinfarction angina and exercise: yet another reason to stay physically active. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1366-1367.
5. Hata K, Whittaker P, Kloner RA, Przyklenk K. Brief antecedent ischemia attenuates platelet-mediated trombus in damaged and stenotic canine coronary arteries: role of adenosine. Circulation 1998; 97: 692-702.
6. Maybaum S, Ilan M, Mogilevsky J et al. Improvement in ischemic parameters during repeated exercise testing: a possible model for myocardial preconditioning. Am J Cardiol 1996; 78: 1087-1091.
7. Bankwala Z, Hale SL, Kloner RA. Alpha-adrenoceptor stimulation with exogenous norepinephrine or release of endogenous catecholamines mimics ischemic preconditioning. Circulation 1994; 90: 1023-1028.
8. Thompson PD. Exercise rehabilitation for cardiac patients. A beneficial but underusde therapy. Physic Sports Med 2001; 29: 62-71.

SALVADOR SERRA
sserra@cremerj.com.br
Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro - RJ
Hospital Pró-Cardíaco - RJ
Presidente do DERCAD/RJ - SOCERJ

Ventilação mecânica nos cardiopatas

Comentário - O objetivo da ventilação mecânica no paciente cardiopata é adequar a oxigenação e a ventilação, e assegurar o débito cardíaco.

Recomendação - Alcançar SpO2 ≥94%, por meio da menor FiO2.

Recomendação - A ventilação mecânica não invasiva aplicada por pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou BiPAP é segura, e ambas as modalidades têm efeitos semelhantes e são eficazes em prevenir a IOT. Devem ser aplicadas como forma de suporte ventilatório durante edema agudo pulmonar.(62-68)

Recomendação - Aplicar a estratégia protetora no paciente cardiopata em ventilação mecânica. (69,70)

Recomendação - A aplicação de manobras de recrutamento é segura no paciente cardiopata, com a devida monitorização e os cuidados apropriados.(69,70)

Sugestão - A monitorização do débito cardíaco e a mensuração da água extravascular pulmonar são sugeridos no paciente cardiopata portador da SDRA em ventilação mecânica, com o objetivo da adequação volêmica e otimização hemodinâmica.(71)

Sugestão - A monitorização do débito cardíaco, no paciente cardiopata, pode ser realizada por meio do cateter de artéria pulmonar (CAP) ou de maneira não invasiva, por meio do contorno do pulso.(69,70)

Sugestão - O ecocardiograma transtorácico pode ser realizado no paciente cardiopata em VM com instabilidade hemodinâmica.(70)

Sugestão - Realizar o ecocardiograma transtorácico nos pacientes submetidos à MR que apresentem instabilidade hemodinâmica para verificar status volêmico e disfunção de ventrículo direito (VD).(69,70)

Recomendação - A retirada da ventilação mecânica no paciente cardiopata segue as recomendações do paciente não cardiopata. O uso de VNI deve ser priorizado para facilitar o processo de retirada de ventilação mecânica, devendo ser aplicada imediatamente após à extubação.(62-70)

Sugestão - Níveis elevados de peptídeo natriurético cerebral (BNP) durante o desmame ventilatório no cardiopata têm acurácia para predizer falha de desmame.(70,72)

Recomendação - Balanço hídrico positivo deve ser evitado no paciente cardiopata em VM sem instabilidade hemodinâmica.(70)

Recomendação - Óxido nítrico inalatório é estratégia eficaz no paciente cardiopata com disfunção de VD e hipertensão pulmonar em VM.(70)

Recomendação - Não se recomenda a opção por uma modalidade ventilatória em detrimento da outra no paciente cardiopata.(70)

Sugestão - Nos pacientes sob uso de inotrópico, pode-se manter o uso até após a extubação.(70)

Ventilação mecânica no paciente cardiopata submetido à cirurgia

Volume corrente

Recomendação - A utilização de VC de 6mL/kg de peso predito, na modalidade volume controlado ou pico/platô de pressão inspiratória, é suficiente para manter esse mesmo volume na PCV.(70)

Pressão positiva ao final da expiração

Recomendação - Aplicar PEEP durante anestesia geral, por associar-se à melhora da oxigenação e à prevenção da formação de atelectasias.(70)

Manobras de recrutamento alveolar

Sugestão - Podem-se utilizar as manobras de recrutamento no intraoperatório com o objetivo de evitar o colapso alveolar.(69)

Fração inspirada de oxigênio


Recomendação - Na indução anestésica, utilizar FiO2 de 100%, para assegurar oxigenação adequada para a realização da intubação. Recomendam-se frações de oxigênio necessárias para manutenção da SpO2 >94%.(70)

Retirada da ventilação mecânica

Recomendação - A retirada da VM deve ser gradual, podendo ser realizada a pressão de suporte (PSV). A VNI é recurso importante, que deve ser usado imediatamente após a extubação.(62-70)

Analgesia pós-operatória

Recomendação - A obtenção de analgesia pós-operatória adequada associa-se à otimização da função pulmonar pós-operatória.

Ventilação mecânica nas doenças intersticiais pulmonares

Comentário - As doenças pulmonares intersticiais (DPI) são um grupo heterogêneo de doenças que acomete predominantemente o interstício pulmonar, com variados graus de inflamação e fibrose,(73,74) podendo evoluir com graus variáveis de hipoxemia e diminuição progressiva dos volumes pulmonares. Pacientes com DPI podem requerer ventilação mecânica por uma série de fatores, entre eles durante a anestesia em procedimentos cirúrgicos, como biópsia pulmonar a céu aberto ou outras cirurgias eletivas ou de emergência, por infecções respiratórias que levem à insuficiência respiratória, ou por exacerbações agudas (EA - não infecciosas) da doença intersticial de base.(75,76)

Indicação de ventilação mecânica

Comentário - A insuficiência respiratória em pacientes com DPI deve ser dividida em dois grupos: evolução da doença de base e EA. As EA são caracterizadas por piora aguda, em geral nos últimos 30 dias, sem causa aparente, dos sintomas clínicos da DPI, em especial dispneia e tosse, acompanhadas de piora radiológica, frequentemente na forma de vidro fosco sobreposto às alterações prévias. As EA foram inicialmente descritas em pacientes com fibrose pulmonar idiopática (FPI), mas podem ocorrer em outras formas de DPI.(76-79) A incidência de EA parece ocorrer em algum momento no curso da FPI em até 5 a 10% dos pacientes, com mortalidade daqueles que necessitam de VM próxima de 100%

Recomendação - Antes de se caracterizar uma EA, devem ser afastadas infecções, tromboembolismo pulmonar, disfunções cardíacas e toxicidade pulmonar por drogas, entre outras.(76-80)

Complicação aguda

Sugestão - Nas EA de DPI, deve ser avaliada a condição prévia do paciente. Indicar ventilação mecânica invasiva quando não se caracterizar que a causa da insuficiência respiratória aguda seja por evolução da doença de base.

Evolução da doença de base

Recomendação - Deve ser evitada a indicação de internação em UTI e de ventilação mecânica invasiva, devendo ser discutido com o paciente ou com os familiares.

Ventilação mecânica não invasiva

Sugestão - A VNI pode ser usada como tratamento inicial de pacientes com DPI que desenvolvam insuficiência respiratória aguda, ou como suporte ventilatório paliativo para pacientes que previamente expressaram o desejo de não serem intubados. Pode ser usado CPAP ou VNI com dois níveis de pressão, aplicados precocemente.

Recomendação - O uso de VNI deve ser monitorado por profissional da saúde à beira do leito de 0,5 a 2 horas. Para ser considerado com sucesso, deve ser observada a diminuição da f, o aumento do VC, a melhora do nível de consciência, a diminuição ou a cessação de uso de musculatura acessória, o aumento da PaO2 e/ou da SpO2 e a diminuição da PaCO2 sem distensão abdominal significativa. Quando não há sucesso, recomenda-se imediata IOT e ventilação invasiva. Espera-se sucesso nessa população em 50%.(80)

Ventilação mecânica invasiva

Comentário - Como o achado histológico nas EA é de dano alveolar difuso (DAD), semelhante ao observado em pacientes com SDRA, e na falta de estudos prospectivos, alguns autores sugerem que estratégias utilizadas para a SDRA poderiam ser extrapoladas para pacientes com EA de DPI. Assim, alguns especialistas advogam o uso de ventilação protetora, com volumes correntes baixos, em termo de 6mL/kg de peso ideal, e limitação da PPlatô ≤30cmH2O.(80-84) O uso de PEEP elevada não foi testado em nenhum estudo para pacientes com DPI. Dois estudos retrospectivos encontraram associação da PEEP com o desfecho de pacientes com DPI submetidos à VM: Suh et al. descreveram baixa mortalidade em um grupo de pacientes com pneumonia intersticial aguda que receberam uma estratégia de intervenção precoce, que envolvia uma série de medidas, entre elas VM com volumes correntes baixos e PEEP moderada, com mediana de 11cmH2O.(79) Por outro lado, em um grupo mais heterogêneo de pacientes com DPI submetidos a VM, Fernandez-Perez et al. observaram que PEEP >10cmH2O no primeiro dia de VM esteve associada à maior mortalidade, porém os próprios autores comentam que a PEEP alta pode ser marcadora de maior gravidade da insuficiência respiratória.(76)

Sugestão - Pacientes com DPI, que necessitam de VM, devem ser ventilados com baixos volumes correntes, em torno de 6mL/Kg de peso ideal, e limitação da PPlatô <30cmH2O; podem ser usadas altas frequências respiratórias, >30 rpm, e tempo inspiratório curto, para evitar hipercapnia. Usar PEEP entre 5 e 10cmH2O.

Sugestão - A utilização de PEEP elevada pode ser tentada com cautela e deve ser individualizada para cada paciente. Manobras de resgate para hipoxemia refratária, como posição prona, MR, óxido nítrico podem ser usados em centros de referência com experiência em tais manobras.

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O envelhecimento, uma parte integrante da vida, é tipicamente acompanhado por alterações fisiológicas graduais, porém progressivas, e por um aumento na prevalência de enfermidades agudas e crônicas. É muito comum ocorrerem distúrbios cardiovasculares, pulmonares, gastrintestinais, geniturinários, hematológicos, músculos-esqueléticos, endócrinos e metabólicos, doenças infecciosas, distúrbios neurológicos, psiquiátricos, cutâneos, oculares e do sono no idoso, o que resulta em mudanças significativas em sua vida. Esse quadro de alterações pode resultar em perda de função, que sem intervenção adequada e em tempo hábil causa isolamento e institucionalização precoce dos idosos. Desse modo são primordiais a promoção e a atenção à saúde do idoso, de maneira que englobe medidas preventivas (fisioterapia preventiva) , restauradoras e reabilitadoras.

A prevenção através da fisioterapia preventiva constitui em uma medida eficaz para minimizar os efeitos das alterações fisiológicas decorrentes do processo de envelhecimento, além de melhorar a saúde cardiológica. Um idoso frágil e descondicionado, com limitações de força, equilíbrio e resistência, encontra dificuldades para realizar as mais simples atividades da vida diária como banhar-se e vestir-se, além de estar mais susceptível a quedas que podem resultar em fraturas e conseqüente imobilidade. Muitos dos déficits advindos com o avanço da idade são reversíveis, podendo o idoso melhorar sua capacidade funcional e autonomia, pela inserção da fisioterapia preventiva em sua rotina diária.

A fisioterapia preventiva na terceira idade traz benefícios tanto físicos, como sociais e psicológicos contribuindo para um estilo de vida mais saudável dos idosos. E isso tem tudo a ver com a prevenção de doenças cardiológicas. Alguns dos efeitos da fisioterapia preventiva são: o aumento do HDL (colesterol bom), redução da pressão arterial e da tendência à arritmia pela diminuição da sensibilidade à adrenalina, redução da agregação plaquetária e estímulo a fibrinólise, aumento da sensibilidade das células à insulina, estímulo ao metabolismo dos carboidratos, estímulo hormonal e imunológico, redução da gordura corporal devido ao maior gasto calórico e tendência à elevação da taxa metabólica pelo aumento da massa muscular. Sendo assim, fisioterapia preventiva atua na profilaxia de doenças melhorando os fatores de risco para o desenvolvimento de diversas patologias.

A fisioterapia regular melhora a qualidade e expectativa de vida do idoso beneficiando-o em vários aspectos principalmente na prevenção de incapacidades.

Em cada fase da vida temos necessidades diferentes, mas sempre o sagrado direito à dignidade de poder viver em plenitude. E viver em plenitude na terceira idade é viver com saúde, mobilidade, possibilidades de escolhas e condições para desfrutar as experiências da vida e vivenciar cada momento. Atingir este objetivo requer cuidados contínuos de prevenção, manutenção e reabilitação da capacidade funcional do cliente, através de exercícios ativos, globais e de equilíbrio.

A fisioterapia devolve ao idoso sua funcionalidade e melhora a qualidade de vida, superando suas limitações. É indicada a idosos que tenham ou não alguma dificuldade locomotora, seja muscular, articular ou postural, mas que já percebem as perdas decorrentes do tempo vivido. Na fisioterapia preventiva realiza-se, inicialmente, uma consulta fisioterápica para conhecer as capacidades e limitações do paciente. Após essa etapa, inicia-se exercícios de fortalecimento, alongamento muscular, exercícios de equilíbrio, coordenação motora, métodos de relaxamento, de consciência corporal e respiratória. É obtido com a fisioterapia: a promoção da qualidade de vida, melhora da movimentação, equilíbrio e coordenação, aumenta à força muscular diminuindo as dores, melhora a memória, reduz o risco de quedas, traz mais independência e conforto nas atividades diárias.

A fisioterapia atua diretamente no envelhecimento biológico, conhecido também como envelhecimento funcional. Assim, a fisioterapia  proporciona melhor qualidade de vida do ponto de vista da funcionalidade corporal, além de melhorar saúde cardiovascular. Com o aumento da expectativa de vida funcional, o idoso torna-se mais independente nas suas atividades diárias e, conseqüentemente, na sua vida social. A recuperação e a manutenção da saúde tornam o processo de envelhecer uma fase a ser vivida com plenitude e alegria.