Exames para determinar insuficiência cardíaca

Eletrocardiograma (ECG):
Quando anormal tem valor preditivo negativo de 90% para excluir disfunção ventricular esquerda
Pode ser encontrado :
• Taquicardia sinusal : ic descompensada, febre, anemia, hipertrireoidismo
• Bradicardia sinusal : efeito de medicamentos, hipotireoidismo, doença do nodo sinusal
• Sobrecarga atrial e/ou ventricular esquerda : HAS, doença valvar aórtica, cardiomiopatia hipertrófica
• Bloqueio de ramo esquerdo
• Zona inativa anterior
• Baixa voltagem do QRS : derrame pericárdico, amiloidose
• Bradiarritmias
• Taquiarritmias – fibrilação atrial e flutter atrial, que podem ser a causa ou fator precipitante da ic
• Bloqueio de ramo direito isolado ou associado ao bloqueio divisional Antero-superior esquerdo – fortemente associados à doença de Chagas
• Alargamento do QRS : indica dissincronismo. É importante fator prognóstico, além de selecionar candidatos à terapia de ressincronização
• Arritmia ventricular complexa – associada a maior risco de morte súbita, importante para selecionar candidatos à implante de CDI

Radiografia de tórax
Pode ser encontrado:
• Cardiomegalia, com índice cardiotorácico > 0,5. Pode haver ic sem cardiomegalia, como em pacientes com ic aguda ou função sistólica preservada
• Congestão pulmonar – redistribuição vascular para os ápices, edema intersticial e/ou alveolar, derrame pleural

Exames laboratoriais
Pode ser encontrado :
• Anemia
• Hiponatremia
• Alteração da função renal

Estas alterações são importantes marcadores prognósticos na ic. Também é vital a avaliação de:
• Potássio : pode haver hipo ou hipercalemia devido aos efeitos dos medicamentos utilizados no tratamento da ic
• Elevação de enzimas hepáticas : por hipopefusão ou por congestão. É importante quando se planeja uso de amiodarona ou varfarina.
• Hormônios tireoideanos : as alterações podem ser causa ou fatores precipitantes de descompensação. Devem ser ainda monitorados durante o uso de amiodarona.
• BNP : o peptídeo natriurético tipo B (BNP) é um polipeptídeo liberado pelos miócitos ventriculares em resposta à sobrecarga de volume, sobrecarga de pressão e aumento da pressão parietal. Além da ic, pode estar elevado em condições como HAS, valvulopatias, isquemia miocárdica, hipertrofia ventricular esquerda e embolia pulmonar. Também aumenta com a idade e está diminuído em pacientes obesos. Pode ser usado para:
- Afastar o diagnóstico de ic, devido ao seu alto valor preditivo negativo. Estudo recente mostrou que o uso da dosagem de BNP associada ao exame clínico aumentou a acurácia diagnóstica. O ponto de corte par exclusão de ic considerado no guideline europeu e na diretriz da SBC foi <100pg/ml. Sua dosagem no líquido pleural também pode ser útil para o diagnóstico de derrame pleural devido à ic.
- Determinação do prognóstico : estudos tem demonstrado que níveis elevados de BNP tem boa correlação com mortalidade total, mortalidade cardiovascular e hospitalização tanto na ic aguda como na crônica
- Para guiar o tratamento : estudos recentes tem demonstrado que a otimização do tratamento baseado nos níveis de BNP podem estar associados à melhor evolução clínica e a redução de custos. Novos estudos estão em andamento para que se adote esta prática. Essa é uma área ainda controversa e não há evidências no momento que sustentem a utilização rotineira de dosagens seriadas dos peptídeos natriuréticos para guiar tratamento.

Ecocardiograma (ECO):
Deve ser realizado na avaliação inicial de todo paciente com ic. É importante para:
• confirmação diagnóstica
• avaliação da etiologia
• avaliação do modelo fisiopatológico
• avaliação do modelo hemodinâmico
• avaliação do prognóstico
• para indicar possíveis alternativas terapêuticas – é útil para a avaliação do dissincronismo inter e intra ventricular para apoiar o uso de ressincronizador associado ao critério eletrocardiográfico. Até o momento as evidências indicam que não deve ser usado isoladamente para indicar terapia de ressincronização cardíaca (estudo Prospect)

O ECO TE pode estar indicado nas seguintes situações :
• avaliação da presença de trombos em átrio e ventrículo esquerdos
• avaliação de alterações valvares complexas, principalmente em valvopatia mitral e em pacientes com prótese
• em suspeita de endocardite
• em pacientes selecionados com cardiopatia congênita

O ECO estresse pode ser utilizado nas seguintes situações:
Pesquisa de isquemia como causa da ic
Pesquisa de viabilidade, como será descrito a seguir
Avaliação de pacientes com suspeita de estenose aórtica grave, com baixo gradiente e baixa fração de ejeção

Coronariografia
É um exame fundamental para determinar se a etiologia da ic é isquêmica. Porém, não deve ser usado de rotina em todos os pacientes com ic. Seu uso está indicado em :
• pacientes com ic e angina típica
• pacientes sem angina típica, porém com fatores de risco para DAC; nestes pacientes também pode ser realizada avaliação não invasiva, como eco estresse, cintilografia miocárdica, RM, angioTC de coronárias
• pacientes com ic história de IAM.

Angiotomografia coronariana
É um método alternativo para afastar doença coronariana

RM
É importante para avaliar estrutura cardíaca e função, sendo importante em pacientes com janela ecocardiográfica inadequada ou achados ecocardiográficos inconclusivos ou incompletos. É considerada o padrão ouro em relação à acuraria e reprodutibilidade de volume, massa e movimento da parede.
É útil também para :
• diagnóstico de doenças infiltrativas e inflamatórias
• arritmias
• suspeita de cardiomiopatias
• tumores
• doença pericárdica
• é o exame de escolha em pacientes com cardiopatias congênitas complexas.
• avaliação de viabilidade – descrito a seguir.
• auxílio diagnóstico na ic de etiologia indefinida – descrito a seguir.

Avaliação da presença de viabilidade miocárdica
É importante nos pacientes candidatos à revascularização miocárdica, já que inúmeros estudos mostraram que a revascularização miocárdica nos pacientes com ic de etiologia isquêmica, presença de viabilidade e anatomia coronariana passível de revascularização muda o prognóstico, enquanto não exerce efeito nos pacientes sem viabilidade. Nestes últimos, o tratamento cirúrgico ou medicamentoso obtiveram resultados semelhantes.
Podem ser utilizados os seguintes exames :
• Eco estresse : são utilizadas baixas doses de dobutamina. A recuperação inicial da contratilidade regional, seguida
por piora da função segmentar com doses progressivas de dobutamina (resposta bifásica) identifica miocárdio viável e é o preditor mais específico de recuperação da contratilidade após revascularização, ainda que apresente menor sensibilidade
• CM : avalia a perfusão miocárdica e a presença de viabilidade, sendo realizada mais comumente com Tálio
• PET : utiliza o marcador 18FDG, sendo considerada uma das técnicas de referência.
• RM : avalia a presença de viabilidade através do realce tardio. A avaliação da transmuralidade das regiões de necrose e/ou fibrose do miocárdio permite predizer com excelente acurácia a probabilidade de recuperação da função regional após a revascularização, seja ela cirúrgica ou percutânea. Adicionalmente, quando realizada com estresse farmacológico, permite determinar se existe ou não isquemia miocárdica associada. Associada à coronariografia, permite determinar se a etiologia da miocardiopatia é isquêmica ou não isquêmica.

Avaliação da ic de etiologia indeterminada
• RM : é um importante método, pois permite caracterização tecidual. Assim, é uma interessante forma de avaliação das possíveis causas de ic não isquêmicas, como cardiomiopatia hipertrófica, cardiomiopatias restritivas, infiltrativas ou de depósito, miocardites, cardiomiopatia não compactada, cardiomiopatia siderótica, cardiomiopatia arritmogênica de VD e cardiomiopatia chagásica.
• Biópsia miocárdica : recente reavaliou as indicações específicas para a realização da biópsia endomiocádica50. No contexto da IC crônica, ela está indicada na avaliação de pacientes com piora inesperada do seu quadro clínico caracterizada pelo surgimento de arritmias ventriculares novas e/ou bloqueios AV de 20-30 graus e que não apresentem resposta ao tratamento usual. Também está indicada na avaliação de pacientes com suspeita clínica de doenças infiltrativas, alérgicas ou restritivas de causa desconhecida

Holter
Útil nas seguintes situações :
• Suspeita de ic por taquimiocardiopatia
• Pacientes com síncope ou palpitações, para identificação de arritmias ventriculares ou supraventriculares
• Documentação de arritmias ventriculares para identificar candidatos à estudo eletrofisiológico (EEF)

EEF
Não é realizado de rotina na avaliação de pacientes com IC. Pode se recomendado nas seguintes situações :
• presença de eletrocardiograma com suspeita de bloqueio trifascicular
• presença de taquiarritmia supraventricular sustentada que pode ser gênese do mecanismo da IC (taquicardiomiopatias)
• suspeita de taquicardia ventricular ramo a ramo
• pacientes pós-infarto do miocárdio com disfunção sistólica grave do ventrículo esquerdo e com presença de arritmias ventriculares freqüentes, que sejam considerados candidatos ao implante de cardiodesfibriladores

Teste de esforço
Pode ser utilizado para :
• avaliação precisa da capacidade de exercício e sintomas aos esforços
• Detecção de isquemia
• Diferenciação entre causa cardíaca e pulmonar de dispneia através da ergoespirometria
• Avaliação de pacientes candidatos à transplante e à suporte mecânico
• prescrição de exercício
• avaliação prognóstica

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