Tempo de ventilação mecânica e força muscular periférica na pós-cirurgia cardíaca
INTRODUÇÃO
As cirurgias cardíacas são procedimentos de grande porte que, apesar de serem consideradas seguras, são acompanhadas de processos complexos como anestesia geral, circulação extracorpórea, ventilação mecânica e imobilidade ao leito1,2 que dependendo do tempo de exposição, podem representar maior morbimortalidade nos pacientes.
Além desses fatores, pacientes cardiopatas têm uma perda da capacidade funcional, resultante da diminuição da capacidade oxidativa do músculo esquelético e reduzida perfusão muscular. Somado a isso, o tempo que o paciente permanece em ventilação mecânica pode contribuir com o imobilismo no leito, tendo efeito determinante na força e na função muscular periférica, pois pacientes em assistência ventilatória mecânica (AVM) são mais difíceis de mobilizar e muitas vezes estão sedados com fármacos vasoativos que limitam a mobilização.3
Se por um lado, a inatividade dos pacientes sob VMI comprometem o sistema osteomioarticular, tais alterações no sistema musculoesquelético serão predisponentes para aumentar o tempo de VM nesses pacientes.4,5 Com isso, justifica-se um estudo sobre a perda de força muscular periférica, pouco discutida em trabalhos científicos, especialmente na cirurgia cardíaca. Este trabalho Tem por objetivo fazer uma correlação entre o tempo de VMI sobre a força muscular periférica em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.
MÉTODOS
Estudo do tipo transversal, realizado com pacientes de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de hospital privado, referência em cardiologia, na cidade de Feira de Santana, BA, Brasil, no período de abril de 2014 a agosto de 2015.
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Nobre sob o nº 796 580. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de acordo com a Resolução CNS 466/12.
Participaram do estudo pacientes com idade >18 anos, de ambos os sexos que foram submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, troca de valvas aórtica ou mitral e correção de comunicação interatrial. Foram excluídos os pacientes que apresentaram instabilidade hemodinâmica, impedindo a evolução do desmame, cirurgia cardíaca prévia, história de pneumopatia comprovada através de espirometria, dificuldade para compreender ou limitação para aplicação da escala para força muscular do Medical Research Council (MRC).6
As avaliações foram realizadas em dois momentos distintos: pré-operatório e pós-extubação. O período pré-operatório foi utilizado para a coleta de dados antropométricos, história clínica dos pacientes, tipo de cirurgia a ser realizada e força muscular periférica inicial por meio do MRC. Após a extubação foram coletados o tempo de ventilação mecânica e novo cálculo do MRC.
O MRC avalia seis grupos musculares bilateralmente: abdutores do ombro, flexores do cotovelo, extensores do punho, flexores de quadril, extensores do joelho e dorsiflexores do tornozelo. Por meio dessa escala, o grau de força de cada grupo muscular é avaliado, atribuindo-se valores que variam de 0 (paralisia total) a 5 (força muscular normal), sendo avaliada mediante a realização voluntária desses seis movimentos específicos, podendo compreender valores de 0 a 60. Vale ressaltar que a avaliação do MRC foi realizada por um avaliador "cego" nos dois momentos.
Após a avaliação pré-operatória os pacientes foram submetidos à cirurgia cardíaca. Realizada esternotomia mediana e circulação extracorpórea. Depois do processo cirúrgico, os pacientes foram direcionados para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e conectados ao ventilador mecânico com os seguintes parâmetros: volume corrente a 6 mL/kg, frequência respiratória para manter a pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO2) entre 35-45 mmHg, pressão positiva ao final da expiração (PEEP) de 5 a 8 cmH20 e a menor fração inspirada de oxigênio (FiO2) possível afim de manter uma saturação periférica de oxigênio (SpO2) acima de 95%, conforme recomendações do Consenso brasileiro de assistência ventilatória mecânica.7
Para a evolução do desmame ventilatório, o paciente precisava apresentar estabilidade hemodinâmica com ausência ou vazão mínima de fármacos vasoativos, ausência de distúrbio ácido-básico verificado na gasometria, sangramento pelo dreno <5 mL/kg/h, satisfatório débito urinário, temperatura acima de 36º e adequado nível de consciência, com uma pontuação na escala de coma de Glasgow acima de 10. Essa avaliação e a decisão do momento de extubação foram realizadas pela equipe de plantão (médico, enfermeiro e fisioterapeuta), sem influência dos pesquisadores.
Após a extubação, os pesquisadores anotaram o tempo em que o paciente permaneceu no suporte ventilatório e 12 horas após houve reavaliação da força muscular periférica por meio do MRC.
Os dados foram processados e analisados utilizando o programa GraphPadInstat (GraphPad Inc., San Diego, EUA, Release 3.06, 2003). Inicialmente foram submetidos a critérios de normalidade (teste de Kolmogorov-Smirnov). As variáveis contínuas foram expressas em média±desvio-padrão. Para avaliação dos valores pré e pós-cirurgia foi utilizado o teste t de Student pareado e utilizado o coeficiente de correlação de Spearman. Valores bilaterais de p foram calculados, e o nível de significância adotado foi 5%.
RESULTADOS
Durante o período avaliado, ocorreram 80 hospitalizações, porém 11 pacientes foram excluídos do estudo: 6 por instabilidade hemodinâmica, 3 por pneumopatia confirmada e 2 por não aceitarem assinar o termo de consentimento.
Participaram da pesquisa 69 pacientes (56,5% homens) com média de idade 55,9±14,2 anos. A caracterização geral dos pacientes está apresentada na Tabela 1. A cirurgia de revascularização do miocárdio foi a mais prevalente (71,0%), já o tempo médio de CEC foi 65,1±20,1 minutos, enquanto o tempo de VMI foi de 7,3±2,6 horas.
O valor médio do MRC inicial foi 59,8±0,52 enquanto o valor pós-cirurgia foi 47,5±3,89; p=0,2166. Observou-se correlação negativa significativa entre o tempo de assistência ventilatória invasiva e a força muscular periférica final (r=-0,85; p=0,0001). A força muscular final não teve associação com a força inicial e o tempo de CEC (Tabela 2). A Figura1mostra a correlação entre o tempo AVM e a força muscular final.
DISCUSSÃO
A ventilação mecânica invasiva é necessária no pós-operatório de cirurgia cardíaca devido à ação dos medicamentos sedativos que deprimem o centro respiratório.7 Porém, a presença da prótese ventilatória pode gerar piora sobre a capacidade pulmonar e redução da força muscular.3 Este trabalho mostrou que o tempo prolongado de VMI tem impacto negativo sobre a força muscular periférica de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca.
Segundo França et al.8 alguns fatores podem contribuir para a piora da força muscular periférica, destacando-se: imobilidade no leito, sepse e a ventilação mecânica, que podem impactar sobre um maior tempo de intubação orotraqueal e hospitalização. Deve-se destacar a imobilidade e a ventilação mecânica que estão presentes nos primeiros dias de pós-cirurgia cardíaca.
Nos últimos anos, protocolos de mobilização e retirada precoce de sedação estão sendo utilizados para abreviar o tempo de VMI e melhorar a força muscular8. O estudo de Feliciano et al.9 verificou ganho sobre a força muscular periférica no grupo que realizou um protocolo de mobilização, sendo uma estratégia viável e segura, reduzindo os efeitos da imobilidade e preservando a força muscular periférica final.
Fonseca et al.7 mostraram que fatores como idade, tempo de CEC e complicações respiratórias como atelectasia podem aumentar o tempo de permanência na VMI. Este, por sua vez, está associado ao aumento do tempo de permanência hospitalar.5
Em estudos realizados com pacientes que realizaram cirurgia cardíaca, as complicações como infecções, insuficiência renal, acidente vascular encefálico, hipertensão arterial, arritmias e infarto agudo do miocárdio são fatores negativamente significativos, determinando aumento da VMI e consequentemente no tempo de hospitalização.5,8,10 Neste estudo, quanto maior o tempo de ventilação mecânica menor foi a força muscular periférica final e isto pode estar associado com os efeitos do imobilismo, assim como o uso de fármacos sedativos. Este dado gera importante agravante que deve ser considerado com o objetivo de estabelecer protocolos de mobilização e identificar com brevidade a diminuição da força.
Em outro estudo nacional, Piotto et al.11 avaliaram os fatores independentes para ventilação mecânica prolongada em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Eles distribuíram os grupos em tempo de VM:>48 horas e <48 horas, e encontraram os seguintes fatores em ambos os grupos: idade, doença pulmonar obstrutiva crônica e tempo de CEC. Afirmaram ainda que a descontinuação da ventilação mecânica precoce está associada a melhores resultados.
Apesar de o tempo de CEC ter sido trazido por esses dois estudos como fatores que contribuem para o aumento do tempo de VMI, no presente trabalho não foi encontrada associação entre essa variável e o comportamento da força muscular periférica (-0,04; p=0,7429).
Estudos informam que quanto maior o tempo de imobilismo maior o déficit funcional, e, nesse contexto, enfatiza-se a importância da intervenção fisioterapêutica cada vez mais precoce.6,12 Dentre os procedimentos realizados pelo fisioterapeuta no pós-operatório de CC, está a deambulação, procedimento que gera impacto hemodinâmico, porém se caracteriza seguro e viável, não gerando riscos a pacientes desse perfil.13
Em pesquisa com 22 pacientes, Morais et al.14 relataram que a fisioterapia mostrou benefício em prevenir e amenizar complicaçccedil;ões, assim como devolver ao paciente melhora do desempenho funcional no pós-operatório de cirurgias cardíacas.
Chianget al.15observaram perda da força muscular periférica, descondicionamento e declínio na independência funcional em pacientes ventilados mecanicamente por 14 dias. Os autores aplicaram um programa de treinamento físico por seis semanas em unidade especializada em cuidados respiratórios, tendo os pacientes obtido ganho na força muscular periférica em membros superiores e inferiores, aumento dos dias livres da VM, além de ganhos na independência funcional avaliada pela medida de independência funcional (MIF) e escore de Barthel.
CONCLUSÃO
Este estudo concluiu que o tempo de ventilação mecânica invasiva teve influência negativa sobre a força muscular periférica em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Sendo assim novas estratégias para desmame precoce deverão ser elaboradas visando aabreviar o tempo de VMI.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
O presente estudo não está vinculado a qualquer programa de pós-graduação.
REFERÊNCIAS
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