Cirurgia de revascularização do miocárdio

O que é?

É um procedimento cirúrgico no coração que visa reestabelecer a oferta de sangue ao coração que apresenta uma ou mais artérias obstruídas. Atualmente, mais de 800 mil cirurgias de revascularização do miocárdio são realizadas em todo o mundo. São utilizados enxertos provenientes do nosso próprio corpo (veia safena, artéria mamária interna, artéria radial etc.) que funcionarão como uma ponte, levando o sangue à parte da artéria coronária depois da obstrução, conforme mostra a figura 1.

Figura 1: A – Ponte de veia safena (roxo) implantada desde a aorta até o trecho após a obstrução da artéria coronária (preto). B – Ponte de artéria mamária interna esquerda implantada no trecho após a obstrução da artéria coronária.

Como exemplo de uma analogia a este respeito, podemos citar uma avenida que por algum motivo apresentou uma cratera ocupando duas de suas três faixas, levando a um congestionamento. A Companhia de Engenharia de Tráfego abre uma rua paralela que desembocará após a cratera "normalizando" o tráfego de veículos.

Qual o melhor enxerto (ponte) para se utilizar?

Existem vários tipos de enxerto que o cirurgião pode optar. O enxerto pode ser de veia ou de uma artéria. No caso do enxerto de veia, utiliza-se uma veia da perna, chamada de safena magna (Figura 2). Dos enxertos arteriais, dispomos das seguintes artérias:

1 – Artéria torácica interna ou artéria mamária interna: esta artéria irriga a parede do tórax e é uma ótima opção para a cirurgia, pois além de ter uma durabilidade maior que a safena, por estar perto do coração, não precisa ser retirada por completo, apenas a sua parte final, que será implantada na artéria coronária (Figura 1-B). Quando por algum motivo é necessário retirar a mamária por completo, chamamos de "enxerto livre de mamária". Na última década, 90% dos pacientes que foram submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio receberam enxerto de artéria mamária. A artéria mamária esquerda é a mais utilizada, mas a direita também pode ser utilizada de acordo com a localização da artéria obstruída.

2 – Artéria radial: esta artéria irriga o antebraço e é uma ótima opção para ser utilizada como enxerto. A outra artéria que se localiza no antebraço é a artéria ulnar que, na ausência da artéria radial, fica responsável por toda a irrigação da mão.

Figura 2: Veia safena magna, localizada em toda a extensão do membro inferior (desde a virilha até o tornozelo).

Figura 3: Artéria radial, localizada em toda a extensão do antebraço.

3 – Artéria gastroepiplóica: artéria responsável por irrigar parte do estômago e que, por estar abaixo do coração, pode ser utilizada como enxerto. Seu uso é pouco freqüente (Figura 4).

Figura 4: Artéria gastroepiplóica (saída do estômago até o coração).

4 – Artéria epigástrica inferior: artéria responsável por irrigar a parede abdominal. Raramente é utilizada como enxerto.

Figura 5: Esquema de um coração que recebeu três enxertos (veia safena, artéria radial e artéria mamária interna esquerda).

Como é a preparação para uma cirurgia de revascularização do miocárdio?

Depende da urgência do procedimento. Se o procedimento for eletivo, o paciente poderá fazer os exames pré-operatórios sem estar internado e internar na véspera ou no dia da cirurgia. Normalmente, suspendem-se as drogas que possam influenciar a coagulação, como aspirina, clopidogrel e anticoagulantes. Quando se trata de um procedimento de urgência, o paciente é preparado durante a própria internação.

O paciente deve estar em jejum de pelo menos 12 horas. Neste período, não se deve ingerir nem água. Antes da cirurgia, recebe a visita do anestesista que, além de um questionário, prescreve uma medicação pré-anestésica
momentos antes de ser encaminhado ao centro cirúrgico, visando diminuir um pouco o estresse que antecede o procedimento. O paciente também é submetido a uma ampla tricotomia (raspagem dos pelos do corpo) momentos antes da cirurgia e medicado com antibiótico, visando facilitar o ato cirúrgico e evitar infecções.

Como é o procedimento cirúrgico?

A cirurgia de revascularização do miocárdio dura entre 4 a 6 horas, dependendo do número de pontes a realizar. Após a chegada do paciente no Centro Cirúrgico, seguem-se os seguintes passos:

• anestesia geral;
• colocação do tubo para o respirador, sonda para controle da diurese, acesso venoso para a infusão de drogas e fluidos durante a cirurgia;
• assepsia (limpeza) de todo o campo cirúrgico;
• abertura do tórax (Figura 6) e preparação dos enxertos;
• início da circulação extracorpórea quando necessária;
• realização das pontes (tempo principal);
• saída da circulação extracorpórea;
• fechamento do tórax e pele;
• fim da cirurgia – encaminhamento para a UTI.

Figura 6: Local onde é feita a incisão na pele do tórax (pontilhado).

Como é o pós-operatório?

Na grande parte dos casos, o paciente chega à UTI sedado com o uso do respirador, devendo acordar em torno de duas horas de UTI. Em alguns serviços de cirurgia, o paciente já chega à UTI acordado sem o uso do respirador. Até a retirada do tubo para respirar, não é possível falar, devendo se comunicar apenas por gestos. Ao acordar, o paciente se depara com uma série de tubos, cateteres e sondas:

Dreno mediastinal e torácico: tubos colocados no tórax para retirar o sangue coletado depois da cirurgia. Geralmente é retirado entre o primeiro e segundo dia de pós-operatório;
Cateter venoso central: acesso venoso instalado no ato da cirurgia, geralmente na região do pescoço, utilizado para a infusão de drogas, soros e registrar a pressão dentro do sistema venoso. Retirado normalmente quando não se tem mais necessidade de medicações endovenosas;
Sonda vesical: sonda para controle da diurese que geralmente fica até o segundo dia de pós-operatório;
monitorização cardiológica: fios conectados à pele do tórax por adesivos e que registram os batimentos cardíacos;
Oximetria digital: adesivo colocado nos dedos, com a finalidade de registrar a quantidade de oxigênio no sangue;
Pressão arterial média: cateter instalado numa artéria do braço para registrar continuamente a pressão arterial;
Fios de marcapasso: fios implantados provisoriamente no coração e exteriorizados para o tórax. Servem caso ocorra uma eventual queda de freqüência cardíaca (bradicardia) transitória no pós-operatório. Retirados geralmente nos quarto ou quinto dias de pós-operatório.

O paciente recebe alta para unidade cardiológica semi-intensiva no primeiro dia de pós-operatório e em torno do segundo dia é transferido para apartamento comum. Caso não ocorra nenhuma intercorrência maior, o paciente recebe alta hospitalar entre os quinto e sexto dias de pós-operatório.

A dieta pode ser liberada logo nas primeiras horas, após a retirada do tubo para respirar (geralmente à base de líquidos), progredindo-se em sua consistência até a alta hospitalar.

Desde a chegada à UTI até à alta hospitalar, são realizadas sessões de fisioterapia respiratória, visando expandir os pulmões que tendem a se colabar após a cirurgia.

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