O papel da revascularização cirúrgica no choque cardiogênico


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O papel da revascularização cirúrgica no tratamento do IAM tem sofrido modificações consideráis nos últimos 30 anos com a melhoria das téçnicas operatórias e de medidas de proteção miocárdica A cirurgia de revascularização miocárdica no IAM complicado pelo choque cardiogênico melhora a sobrevida deste grupo de pacientes, onde as taxas de mortalidade com terapêutica conservadora atinge cifras de 70 a 80%. DeWood e col. foram os primeiros a descrever melhores resultados com a CRM. Segundo estes autores, pacientes que eram estabilizados com o BIA e submetidos à revascularização de urgência tinham sobrevida de 40 a 88%, excluindo o grupo de pacientes com complicações mecânicas.

Vários estudos não randomizados mostraram redução marcada da mortalidade entre pacientes com CC que eram submetidos à revascularização precoce por angioplastia ou cirurgia. Um estudo suíço randomizado (SMASH trial), interrompido precocemente por dificuldade na randomização dos casos, não demonstrou redução da mortalidade nos pacientes submetidos à angioplastia quando comparado à terapia convencional.

O SHOCK trial, único grande estudo randomizado que comparou estratégia invasiva de revascularização de emergência (PTCA/CRM) com tratamento conservador, não conseguiu demonstrar redução significativa de mortalidade em 30 dias, porém evidenciou redução importante da mortalidade em 6 meses. Devemos acrescentar, que nesta série, 26% dos pacientes randomizados para o tratamento conservador, foram submetidos à revascularização miocárdica durante a internação hospitalar. Os autores concluem que a revascularização miocárdica precoce deve ser fortemente considerada para tratamento do CC causada por IAM.

As vantagens da CRM cirúrgica são:

1. Oferecer uma forma de tratamento mais definitivo e com maior patência para as oclusões coronarianas (a patência do enxerto de artéria mamária é de 90% em 10 anos).

2. Permitir uma revascularização miocárdica mais completa, já que todos os vasos podem ser atingidos.

3. Facilitar o tratamento de obstruções mais distais.

4. Reduzir a injúria de reperfusão pelo controle da perfusão do músculo isquêmico.

A melhora hemodinâmica dos pacientes submetidos a CRM parece estar mais relacionada a um aumento da contratilidade da zona distante do infarto com conseqüente incremento da função compensatória do miocárdio não infartado, do que na área infartada, o que se obtém com a CRM completa e não com a angioplastia coronária. Os pacientes operados com menos de 6 horas do início dos sintomas do IAM parecem ter menor mortalidade hospitalar do que os pacientes operados tardiamente. Mesmo os pacientes que já têm mais de 6 horas de um grande infarto, a revascularização cirúrgica pode ser útil, se o paciente está evoluindo com um quadro de choque refratário às medidas clínicas instituídas. A CRM pode prevenir extensão do infarto e associada aos sistemas de suporte circulatório, pode ser a única forma de reduzir a injúria de órgãos alvo, permitindo a recuperação da função ventricular. A CRM no contexto do IAM pode ser realizada com excelentes resultados em uma população apropriada de pacientes. A maioria dos pacientes infartados não necessita de terapêutica mais agressiva. Contudo, pacientes com complicações mecânicas como CC ou no grupo com angina pós-IAM que tenham lesão de tronco de coronária esquerda ou doença multivascular são os que provavelmente se beneficiam da CRM precoce.

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