Tratamento fisioterapêutico hospitalar em criança com síndrome de down e cardiopatia congênita
Introdução
A grande incidência documentada de pacientes com síndrome de Down varia de um para cada 550 a 650 nascidos dependendo de autores.
Esta síndrome é comumente a maior causadora de mal formações humanas e atraso cognitivo. O diagnóstico acontece pouco após o nascimento observando se a criança possui as características desta síndrome (LONG e CINTAS, 2001).
De acordo com Long e Cintas (2001), 40% das crianças portadoras da síndrome de Down possuem alguma cardiopatia congênita e que podem contribuir para um atraso da motricidade grosseira.
Segundo o estudo realizado por Granzotti e cols. (1995), as cardiopatias congênitas em portadores da Síndrome de Down apresentam predominância em ordem decrescente CIV, Tetralogia de Fallot, CIA, Ostium Primum, Ostium Secundum, PCA, defeito no septo átrio-ventricular e casos a esclarecer.
Pueschel (1995) relata que é importante detectar problemas cardíacos na primeira infância porque muitas crianças com a doença cardíaca severa podem desenvolver paradas cardíacas e/ou adquirir um aumento da pressão pulmonar.
Relato do caso
Sujeito do sexo masculino, 4 meses, apresentando diagnóstico clínico de Síndrome de Down e Comunicação inter-ventricuar.
Segundo relatos da mãe, a gestação transcorreu com muitas cólicas e aos quatro meses houve um descolamento da placenta. O trabalho de parto foi difícil, sendo assim, os médicos optaram fazer uma cesárea de urgência e foi realizado com 36 semanas de gestação.
Encontrava-se inicialmente hospitalizado devido à paradas respiratórias. Após alguns dias, apresentou uma piora do quadro e foi encaminhado à UTI do Hospital Infantil Joana de Gusmão onde permaneceu por um dia. Após ficou internado no mesmo hospital por 32 dias.
No início desta internação os exames diagnosticaram a cardiopatia congênita que necessitava de cirurgia corretiva. Realizou-se a correção com sucesso, permanecendo somente um dia na UTI.
O paciente foi avaliado, ao leito, pela fisioterapia. Durante o exame físico evidenciou-se a hipotonia do paciente, o qual não tinha sustentação cefálica em posição pronada e reação de retificação. Possuía o reflexo de Preensão e era ausente o de Moro.
Na avaliação respiratória relatou-se a ausculta pulmonar com sons pulmonares presentes bilateralmente sem ruídos adventícios e padrão ventilatório normal.
Diagnóstico cinesio-funcional
Realizada a avaliação fisioterapêutica obteve-se o seguinte diagnóstico cinesio-funcional:
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Atraso no desenvolvimento neuropscicomotor;
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Hipotonia muscular geral;
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Padrão ventilatório normal.
Tratamento
O paciente foi submetido ao tratamento de fisioterapia hospitalar durante a sua internação no Hospital Infantil Joana de Gusmão, consistindo de nove sessões de 50 minutos que eram realizadas cinco vezes por semana (segunda à sexta) no período matutino.
Os objetivos iniciais do tratamento foram: estimular o desenvolvimento neuropscicomotor, melhorar a função muscular e manter a função pulmonar preparando-o para a cirurgia.
O protocolo de reabilitação seguido estabelecia inicialmente a obtenção de uma avaliação pulmonar e verificação de sinais vitais.
Após a observação destes itens e constatando uma condição estável do pulmão e sinais vitais o tratamento partia para o desenvolvimento motor com estímulos visuais, auditivos e táteis bem como trocas de posturas.
Os exercícios para melhora da função muscular eram realizados na posição de pronação fortalecendo a musculatura da cervical e paravertebrais movimentando-se em extensão de tronco e pescoço, combinando com rotações laterais da cervical. Na posição sentada era estimulada a sustentação cefálica, apoio anterior e pega de objetos na linha média.
Em posição supinada eram realizados estímulos para as mãos na linha média segurando objetos com texturas e formas diferentes e também coordenação ocular, seguindo objetos e procurando a direção de sons.
Era utilizado chocalho, bola e estímulos verbais para chamar a atenção da criança.
Caso fosse verificado alguma anormalidade na ausculta pulmonar ou padrão pulmonar, o tratamento objetivar-se-ia em fisioterapia respiratória inicialmente até a estabilização do quadro. Seguiria com a fisioterapia motora se o paciente não estivesse cansado.
Essa modalidade era consistida de alongamento da musculatura respiratória, manobras de redirecionamento de fluxo e manobras de higiene brônquica como tapotagem, vibrocompressão, aceleração do fluxo expiratório e estímulo da fúrcula.
As três primeiras sessões consistiram de somente fisioterapia motora. Na quarta sessão o paciente começou a apresentar roncos em sua ausculta pulmonar e frêmitos torácicos.
Devido à cirurgia o paciente ficou sem o tratamento fisioterapêutico por dois dias.
Seguindo no terceiro dia de pós-cirúrgico deu-se o retorno da fisioterapia.
A partir deste dia o paciente começou a apresentar roncos na ausculta pulmonar, frêmitos torácicos e tiragens intercostais.
Sendo assim, nestes dias, a fisioterapia teve como objetivos principais a manutenção da higiene brônquica e ventilação pulmonar.
Resultados
No ponto de vista do desenvolvimento motor, foi realizada somente a avaliação inicial do tratamento, devido à maior relevância da parte pulmonar que se apresentou afetada a partir da terceira sessão.
No que diz respeito à fisioterapia respiratória, pode-se notar pelas coletas diárias dos sinais vitais, uma piora no terceiro dia de tratamento e ainda mais após a cirurgia.
Subjetivamente, houve uma evolução caracterizada por presença de roncos na ausculta pulmonar a partir do terceiro dia.
Após a cirurgia, estas avaliações subjetivas diárias constataram a apresentação de tiragens intercostais e aumento dos roncos pulmonares já existentes.
Objetivamente foi verificado o aumento brusco da freqüência respiratória após a cirurgia chegando a 76 rpm que foi decaindo no decorrer das sessões até 42 rpm (gráfico 1).
Gráfico 1. Frequência respiratória durante as sessões
A saturação de oxigênio manteve-se em uma média de 95,3% com desvio padrão de 2,23 porém, ocorreu uma queda um dia antes da cirurgia, e um pequeno pico na primeira sessão de fisioterapia pós-cirúrgica (gráfico 2).
Gráfico 2. Saturação de oxigênio durante as sessões
A freqüência cardíaca que mantinha-se em uma média de 155,5 bpm, após a cirurgia obteve a média de 128,3 bpm demonstrando a queda de 27,16 bpm (gráfico 3).
Gráfico 3. Frequência Cardíaca durante as sessões
Discussão
Os pacientes portadores de síndrome de Down têm indicação absoluta de fisioterapia desde o nascimento devido à sua grande hipotonia resultando na dificuldade do desenvolvimento motor aflorar (LONG e CINTAS, 2001).
Estas crianças inicialmente podem encontrar maior dificuldade em responder aos estímulos externos de maneira semelhante às outras crianças, necessitando de ajuda para entender e dar retorno a estes estímulos (PUESCHEL, 1995).
Segundo Pueschel (1995), a intervenção precoce, especificamente, pode focalizar a melhoria do desenvolvimento sensório-motor e social do bebê. Também influencia processos mais complexos de aprendizagem.
Conforme a primeira avaliação realizada no sujeito, foi constatado o atraso motor para a idade que se encontrava e também a hipotonia muscular. Nesta etapa do tratamento foi instituída a intervenção precoce do desenvolvimento.
A criança com defeito cardíaco provavelmente tem baixa resistência que juntamente com o baixo tônus muscular, retarda o desenvolvimento motor. É preciso observar sinais de desoxigenação como, palidez, letargia, lábio e leitos das unhas cianóticos e transpiração (PUESCHEL, 1995).
A indicação para correção cirúrgica da maioria das cardiopatias congênitas tornou-se hoje rotineira e quase que sistemática, logo após a caracterização diagnóstica, em face dos indiscutíveis avanços nos vários campos de atuação da cardiologia pediátrica, em especial no cirúrgico (ATIK, 1998).
Atik (1998) relata que a contra indicação cirúrgica é guiada por evidências de que a longevidade natural sobrepuje à apresentada pela evolução pós-operatória ou ainda nas quais os defeitos são discretos a ponto de não interferirem na evolução natural e, ainda, não sofrerem alterações significativas após eventuais correções. Aplica-se essa condição a portadores da síndrome de Down com defeitos de discreta repercusão anátomo-funcional.
Há relatos na literatura que indicam que crianças com síndrome de Down apresentam freqüentes infecções respiratórias na primeira infância e que tais infecções são encontradas com maior freqüência entre aquelas crianças que também têm doença cardíaca congênita (PUESCHEL, 1995).
Sendo observado que o indivíduo do estudo iniciou com quadros de hiper-secreção pulmonar e tendo em vista uma cirurgia com grandes riscos de infecções, o tratamento fisioterapêutico optou por ter como objetivo principal a realização diária da higiene brônquica.
A doença respiratória é a principal causa de morte, acompanhada ou não de cardiopatia congênita. Os problemas podem ser devido à infecção pulmonar direta ou secundária. O portador da síndrome e de doença cardíaca deve ser acompanhado com extrema atenção, pois facilmente poderá adquirir uma pneumonia (SOARES e cols, 2005).
Tem sido muito discutidos a fundamentação das técnicas manuais (recursos manuais) empregados na fisioterapia respiratória bem como as questões relativas à diversidade terminológica que essas técnicas adquirem, com o passar do tempo, para cada profissional da área. Isso provavelmente ocorre pela escassez de bibliografias básicas, assim como pela ausência de estudos científicos que fundamentem o assunto (COSTA, 2004).
Segundo Costa (2004), os recursos manuais da fisioterapia respiratória compõem um grupo de técnicas de exercícios específicos que visam a prevenção, no intuito de evitar a complicação de um quadro de pneumopatia instalado, a melhora ou reabilitação de uma disfunção tóracopulmonar e ao treinamento e recondicionamento físico das condições respiratórias de um pneumopata. Visam também ao condicionamento físico e respiratório a educação de um individuo como respirar corretamente, como forma de prevenção no intuito de evitar que uma disfunção respiratória ou uma disfunção que se instale.
Considerações finais
Podemos afirmar que com o trabalho preventivo à infecções pulmonares, realizado pela fisioterapia, obteve sucesso Dessa forma se mostra necessária a manutenção da higiene brônquica.
Não sendo possível dar continuidade à intervenção precoce, é de grande importância que o sujeito continue com este tratamento fora do hospital.
Referências
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ATIK, Edmar. A visão atual da indicação cirúrgica das cardiopatias congênitas. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, v. 71, n. 1, 1998.
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COSTA, Dirceu. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Atheneu, 2004
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GRANZOTTI, João A; PANETO, Iara L. C; AMARAL, Fernando T. V; NUNES, Marcos A. Incidência de Cardiopatias Congênitas na Síndrome de Down. Jornal de Pediatria. vol -71, n-1, 1995.
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LONG, Toby M; CINTAS, Holly Lea. Manual de fisioterapia pediátrica. Rio de Janeiro: Revinter, c2001. 327 p. ISBN 8573094389 (broch.)
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PUESCHEL, Siegfried. SÍNDROME de Down: guia para pais e educadores . 2. ed. Campinas: Papirus, 1995.
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RATLIFFE, Katherine T. Fisioterapia na clínica pediátrica: guia para a equipe de fisioterapeutas . São Paulo: Santos Ed., 2000.
SOARES, Janaína A; BARBOZA, Marcelo A. I; CROTI, Ulisses A; FOSS, Marcos H. D. A; MOSCARDINI, Airton C. Distúrbios Respiratórios em Crianças com Síndrome de Down. Arc Cienc Saúde. out-dez 2004.
Autores:
Thessaly Puel de Oliveira*
Soraia Cristina Tonon* **
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