Tratamento da respiração de Cheyne-Stokes em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva

A respiração de Cheyne-Stokes é um evento presente em pacientes cardiopatas e com doença neurológica cerebral. Acomete aproximadamente 40% dos cardiopatas estáveis com fração de ejeção (Fej) menor que 45%¹. É um sinal de gravidade da insuficiência cardíaca, por estar associado a um aumento da estimulação simpática, um conhecido fator de mau prognóstico nesses pacientes². Apesar de poder ser observada durante a vigília, seu diagnóstico é feito por meio de polissonografia e consiste de:

Pelo menos três ciclos consecutivos de uma alteração crescendo-decrescendo na amplitude respiratória.

Um ou ambos dos seguintes:

a) Índice de apnéia/hipopnéia central maior ou igual a 5 por hora.

b) A alteração cíclica crescendo-decrescendo da amplitude respiratória tem duração de pelo menos 10 minutos consecutivos³ (fig.1).

 

 

Os mecanismos que levam a respiração de Cheyne-Stokes (RCS) ainda não foram completamente definidos. Sabe-se que esses pacientes são hipocápnicos, o que precipitaria o aparecimento de apnéias centrais. Especulam-se vários motivos para essa hipocapnia/hiperventilação crônica: maior sensibilidade dos quimiorreceptores respiratórios ao CO₂; baixos estoques corpóreos de O₂ levando a instabilidade respiratória e hiperventilação; edema pulmonar intersticial em razão de alta pressão capilar pulmonar. O aumento do tempo circulatório dos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) também é implicado na fisiopatologia da RCS, já que o atraso na informação da variação da PaCO₂ do pulmão para os quimiorreceptores respiratórios provocaria a oscilação típica desse tipo de respiração⁴.

Em pesquisa sobre o assunto no Medline, o CPAP é a modalidade mais estudada (40%). Oxigenioterapia compreende 16% das referências. O tratamento da RCS visa combater a hipóxia e os despertares noturnos presentes durante a respiração e que aumentam a atividade simpática; melhorar a sonolência diurna e melhorar a função cardíaca. As modalidades terapêuticas que veremos a seguir tentam atacar um dos prováveis mecanismos geradores da respiração (tab.1).

 

 

CPAP

O CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) já foi extensivamente comprovado como a modalidade terapêutica de escolha na síndrome de apnéia/hipopnéia obstrutiva do sono, na qual tem a função de evitar o colapso das vias aéreas superiores. Entretanto, na RCS o CPAP tem outras funções. Ele aumenta os estoques corpóreos de O₂⁵ mediante o incremento da capacidade residual funcional, além de elevar a PaCO₂ por diminuir o volume corrente. Ao aumentar os estoques corpóreos de O₂, reduz a instabilidade respiratória responsável pelas variações da respiração. A elevação da PaCO₂ dificulta o aparecimento de apnéias centrais em razão do aumento da diferença entre o PaCO₂ do paciente e o PaCO₂ do limiar de apnéia. Krachman demonstrou os efeitos do CPAP nas reservas de O₂ corpóreo. CPAP reduziu a velocidade de queda da saturação da oxi-hemoglobina (dSat/dt) provocada pelas apnéias, um valor que se correlaciona negativamente com as reservas corpóreas de O₂⁵.

A pressão positiva em vias aéreas também age melhorando a função ventricular nos pacientes com ICC por diminuir a pré e a pós-carga. Naughton demonstrou que o CPAP reduz a pressão transmural de ventrículo esquerdo (PTMVE = pressão sistólica de ventrículo esquerdo – pressão esofágica) e o produto PTMVE sistólica x freqüência cardíaca (um índice de geração de força miocárdica sistólica e consumo de O₂) diminuindo a carga do ventrículo esquerdo (VE)⁶. Foi demonstrado também que os pacientes cardiopatas com RCS têm congestão venosa pulmonar e pressão intersticial elevada⁷, o que causa aumento da estimulação vagal aferente provocando hiperventilação. O CPAP também combate o edema intersticial.

Pelo fato de que grande parte desses pacientes ronca, o CPAP pode funcionar por diminuir a resistência de vias aéreas. Nos roncadores, há uma queda maior na pressão pleural e, portanto, maior pré-carga de ventrículo esquerdo, o que se corrige tornando as vias aéreas mais pérveas com o CPAP.

Vários estudos mostram os efeitos do CPAP na RCS de pacientes cardiopatas reduzindo o índice de apnéia/hipopnéia (IAH) centrais^2,5,8-12, melhorando a saturação da oxi-hemoglobina (SatO₂) noturna^2,8-10,12, diminuindo o tempo de sono em RCS⁹ e o número de despertares breves^9-12, incrementando assim a porcentagem de sono de ondas lentas^9,12. Seus efeitos também se mantêm durante o dia, como observado na melhora da Fej de VE^2,11,12, na classificação de ICC da NYHA^2,9,11,12, na redução da sonolência diurna na escala de Epworth e queda da freqüência cardíaca durante a vigília¹¹. Diminui a atividade simpática reduzindo a concentração da norepinefrina urinária noturna e a concentração de norepinefrina plasmática matutina² e diminui a freqüência de arritmias ventriculares¹⁰. Aumenta a sobrevida livre de transplante cardíaco e diminui a taxa de mortalidade/transplante cardíaco em trabalho que realizou seguimento por mais de dois anos¹³. Em relação à qualidade de vida, houve melhora na pontuação do "Chronic Heart Failure Questionaire" nos quesitos dispnéia, fadiga, bem-estar emocional e domínio da doença¹¹.

Nem todos os pacientes respondem ao CPAP. Javaheri¹⁰ encontrou uma freqüência de somente 43% de resposta (pacientes cujo IAH decresceu para menos que 15 por hora). Os "não-respondedores" tinham um IAH médio de 62, e os "respondedores", um IAH médio de 36, o que mostra que os pacientes mais graves podem não responder ao CPAP provavelmente porque esse pode levar a uma tendência a despertar, promovendo instabilidade respiratória em razão das pressões mais elevadas usadas nesses pacientes. Outros estudos encontraram uma freqüência maior de resposta, mas tinham uma população menos grave⁹.

Contrariamente, outros autores mostram falha do CPAP em melhorar a RCS^14,15 ou mesmo que esse possa ser deletério para esses pacientes¹⁵. Um erro metodológico que pode ter contribuído para o insucesso do CPAP foi o protocolo utilizado no ajuste da pressão, iniciada arbitrariamente em 7,5 cmH₂O ou maior. Javaheri¹⁰ e Naughton e cols.¹¹ elaboraram maneiras diferentes de titular a pressão correta, mas ambos são unânimes em iniciar a titulação com pressão de 5 cmH₂O e aumentar gradualmente a pressão até um valor tolerável pelo paciente, tentando chegar entre 10 e 12 cmH₂O. Outra possível explicação para ausência de efeitos benéficos é a avaliação do CPAP após somente uma noite de uso¹⁴. Já foi demonstrado que os benefícios do CPAP são conseguidos com o passar do tempo (há aumento da Fej em um e três meses de uso) e o nível de pressão também pode ser otimizado durante o tratamento.

Recentemente, um importante estudo multicêntrico¹⁶ envolvendo 258 pacientes avaliou o uso do CPAP em longo prazo (24 meses) em cardiopatas. O resultado, porém, não foi o esperado. Apesar de reduzir o índice de apnéias centrais, aumentar a saturação da oxi-hemoglobina, melhorar a função cardíaca e reduzir os níveis de norepinefrina plasmática, o CPAP falhou em demonstrar benefício na mortalidade e na sobrevida livre de transplante. No início do estudo, a curva de sobrevida livre de transplante favoreceu o grupo controle, mas após 18 meses, passou a favorecer o grupo do CPAP, não havendo diferença estatística no final do estudo. Esses resultados, que não corroboraram expectativas geradas pelos estudos anteriores, podem decorrer do uso mais freqüente de betabloqueador em relação aos mais antigos. A concomitância do uso do CPAP e betabloqueador limitou o potencial para melhorar a função ventricular obtida somente pelo CPAP.

Um efeito adverso indesejável do CPAP é a diminuição do débito cardíaco e conseqüente hipotensão arterial, que pode ser evitada com titulação da pressão a partir de 5 cmH₂O e elevação gradual ao longo de dias ou semanas, conforme tolerado pelo paciente. Outra queixa comum é o desconforto causado pela máscara nasal.

Outro método de ventilação com pressão positiva (ventilação assistida com dois níveis de pressão, BiPAP) foi comparado ao CPAP, porém não conferiu nenhuma vantagem sobre este, além do seu custo proibitivo⁹.

Oxigênio

Os principais efeitos do O₂ na RCS são: incremento dos estoques corpóreos de O₂ prevenindo instabilidade dos gases arteriais e a remoção do estímulo hipóxico para hiperpnéia permitindo que o PaCO₂ aumente alargando a diferença entre o PaCO₂ do paciente e o PaCO₂ do limiar de apnéia¹⁷.

Estudos mostram os vários benefícios do O₂ na RCS: redução do IAH^8,18-22, melhora da SatO₂ noturna^8,18-22, diminuição do tempo médio de RCS^18,21 e dos despertares breves^18,20,22, aumento do sono de ondas lentas^18,22, redução da freqüência cardíaca durante a noite²⁰. Não modificou sintomas^20,21, porém melhorou um parâmetro de função cognitiva: a velocidade de processamento da informação²⁰. Reduziu a ativação simpática demonstrada pela diminuição da excreção urinária noturna de noradrenalina²¹. Houve aumento do pico de consumo de O₂ em teste de exercício com bicicleta²⁰, que é um forte preditor de mortalidade, o que leva a especulações sobre melhora da sobrevida com O₂. Krachman e cols.⁸ compararam O₂ com CPAP num estudo prospectivo randomizado com 25 pacientes e concluíram que as duas modalidades são igualmente efetivas, embora nesse estudo tanto o CPAP como o O₂ tenham sido usados somente por uma noite. Como já visto, o efeito do CPAP depende de um tempo prolongado de uso.

O fluxo de O₂ usado nesses estudos variou de 2 a 4 l/min, e a taxa de resposta ao O₂ (porcentagem dos que tiveram o IAH reduzido para menos de 15 por hora) foi de 39%¹⁹. Como no caso do CPAP, os "respondedores" foram aqueles com RCS mais leve (menor IAH, dessaturação da oxi-hemoglobina mais leve e PaCO₂ maior).

Teofilina

O mecanismo pelo qual a teofilina age é incerto. Sabe-se que é inibidora da fosfodiesterase,mas nas concentrações utilizadas para tratamento da RCS não tem esse efeito inibitório. Em concentrações terapêuticas, compete com a adenosina em alguns de seus receptores. No sistema nervoso central, a adenosina é depressora respiratória e a teofilina, por competir com ela, tem efeito estimulante respiratório, evitando apnéias centrais.

Demonstrou-se que a teofilina reduziu o IAH^23,24, melhorou a SatO₂ noturna^23,24 e diminuiu os despertares breves totais²⁴ e associados a alterações respiratórias²³. Não alterou eficiência do sono, estágios do sono^23,24, nem Fej de VE²³. Também não alterou arritmias ventriculares, sugerindo ser uma opção segura nesses pacientes. É importante saber que Javaheri e cols.²³ usaram O₂ nos pacientes em razão da dessaturação da oxi-hemoglobina durante os exames, e isso pode ter contribuído para uma alteração nos resultados.

As doses de teofilina utilizadas foram: 200-300 mg/dia (4,3 mg/kg de peso)²⁴ e 3,3 mg/kg de peso, duas vezes ao dia²³. Seus defensores justificam seu uso enaltecendo as limitações das outras modalidades terapêuticas: baixa adesão ao CPAP e possibilidade de remoção inadvertida da cânula de O₂ durante o sono.

Outras opções

1) Otimização da medicação para ICC: na verdade, essa deveria ser a primeira opção de tratamento, já que é a mais simples. Walsh e cols.²² demonstraram que pacientes com ICC estáveis em uso de apenas furosemida evoluíram com aumento do sono de ondas lentas e sono REM, redução do IAH e dos eventos de dessaturação, além de incremento no CO₂ do final da expiração e redução da ventilação-minuto após acréscimo de captopril 75 mg/dia durante um mês. Dark e cols.²⁵ estudaram pacientes que eram internados por descompensação da insuficiência cardíaca, mostrando anormalidades do padrão respiratório (predominantemente apnéias centrais com RCS) em todos eles. Após compensação da ICC durante a internação com diuréticos, vasodilatadores, anti-hipertensivos, antiarrítmicos e inotrópicos positivos foi realizada nova polissonografia com diminuição do IAH e tendência a melhora da SatO₂.

2) Marcapasso: o implante de marcapasso esquerdo ou biventricular com modo de desencadeamento atrial²⁶ mostrou redução do IAH, melhora da SatO₂ e da qualidade subjetiva do sono, possivelmente por melhora da função cardíaca. Nesse estudo, nenhum paciente tinha indicação convencional de marcapasso.

3) Benzodiazepínicos: a razão para se usar benzodiazepínicos é o efeito de aumento do limiar de despertar, já que esse é decorrente da RCS e pode ser um fator perpetuante do problema, pela hiperventilação e hipocapnia conseqüentes ao despertar. Estudos mostram redução dos despertares breves, mas sem redução significante do IAH nem da SatO₂ noturna^27,28. Especial atenção deve ser dada ao paciente com apnéias obstrutivas, pois os benzodiazepínicos podem agravá-los.

4) CO₂: o uso de CO₂ (0,2-1 l/min) misturado com O₂ (2l/min) durante o sono já foi estudado mostrando diminuição na duração da RCS e melhora da SatO₂, mas piorou a qualidade do sono e aumentou a atividade simpática²⁹. Além disso, a hipercapnia resultante eleva a pós-carga ventricular esquerda e direita. Por esses motivos, não deve ser indicada para pacientes com ICC.

5) Servoventilação adaptativa: essa nova modalidade ventilatória consiste de um variável suporte ventilatório que se adapta dependendo da fase da respiração: maior nos períodos de apnéia e menor nos períodos de hiperventilação. Corrigiu a RCS, reduzindo objetivamente a sonolência diurna, os níveis plasmáticos de BNP (marcador de severidade da insuficiência cardíaca) e a excreção de metadrenalina urinária³⁰. Melhorou qualidade do sono (aumentou tempo total de sono, eficiência do sono, porcentagem de sono REM e de ondas lentas e diminuiu índice de despertares breves), além de reduzir IAH e dessaturações quando comparado com controle. Houve diferenças significativas de alguns desses parâmetros em comparação ao CPAP³¹.

 

Conclusão

Apesar de ser a modalidade mais estudada, a utilização do CPAP na RCS ainda é controversa, e a experiência desse tratamento no Brasil ainda é escassa, já que o CPAP não é fornecido gratuitamente e a maioria dos pacientes tem dificuldade de comprá-lo. O O₂ é uma opção no caso dos intolerantes ao CPAP, ou que, por outro motivo, não possam usá-lo. Porém, ainda não foi avaliada a sobrevida em longo prazo dessa modalidade terapêutica. Os outros tratamentos citados aqui necessitam de mais estudos. A RCS é um evento freqüente nos cardiopatas e está associada a um pior prognóstico, sendo, assim, importante o diagnóstico e o tratamento corretos.

 

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Autores:

Ivan Guerra de Araújo Freitas; Sônia Maria Guimarães Pereira Togeiro; Sérgio Tufik

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