É uma síndrome coronariana em que não há manifestação clínica anginosa, durante o episódio isquêmico.  A isquemia silenciosa é consid...

Saiba mais sobre a Isquemia Silenciosa?


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É uma síndrome coronariana em que não há manifestação clínica anginosa, durante o episódio isquêmico.  A isquemia silenciosa é considerada a apresentação mais freqüente da doença coronariana crônica, tendo sido definida por Cohn em 1981 como a evidência de isquemia miocárdica na ausência de qualquer sintoma. Sua presença relaciona-se a maior risco de morte e eventos cardíacos, chegando-se a se verificar mortalidade até três vezes maior (24% versus 8,0%) em relação àqueles sem isquemia

Divide-se em três tipos:

Tipo I: Tipo menos comum que ocorre nos pacientes com lesões obstrutivas e que nunca apresentaram nenhum episódio anginoso.

Tipo II: Tipo que é diagnosticado após o infarto agudo.

Tipo III: Tipo mais comum, em que há alternância entre episódios isquêmicos sintomáticos, seja do tipo angina estável, instável ou Prinzmetal, e episódios silenciosos.

Durante o teste ergométrico poderão ocorrer alterações isquêmicas sem o aparecimento de sintomas anginosos. É estimado que metade dos pacientes com angina sofra episódios isquêmicos silenciosos, sendo que nos diabéticos essa prevalência deva ser maior. Os mecanismos que estariam envolvidos na ausência de sintomas durante a isquemia não estão bem claros ainda, algumas propostas seriam:

- Neuropatia autonômica nos diabéticos.

- Maior resistência à dor de uma forma geral.

- Aumento da produção de endorfinas nos hipertensos (por possuírem uma maior incidência de isquemia silenciosa que os normotensos).

- Episódios silenciosos seriam menos graves que os anginosos (os receptores de dor não seriam estimulados por agressões menores).

- Pesquisas recentes sugerem a hipótese de não ser a nível periférico a alteração da sensação dolorosa, mas a nível cerebral (córtex frontal).

Quanto ao tratamento alguns autores utilizam as mesmas drogas usadas na doença coronariana em sua forma sintomática, para prevenir os episódios de isquemia silenciosa. A terapia mais eficaz para tratar a isquemia silenciosa não é ainda claramente definida; as experimentações em curso fornecerão a orientação para a gerência futura.

Revisâo Bibliográfica:

1. Cohn PF. Asymptomatic coronary artery disease: pathophysiology, diagnosis, management. Mod Concepts Cardiovasc Dis. 1981; 50 (10): 55-60.

2. Parmley WW. Prevalence and clinical significance of silent myocardial ischaemia. Circulation. 1989; 80: 68-73.

Publicada em 08/04/13 e revisada em 01/11/19

A Doença Arterial Coronariana (DAC) é uma das principais causas mundiais de morte, sendo a primeira na população de 60 anos ou mais. A incid...

A atuação do Fisioterapeuta com especialidade em Cardiologia na UTI



A Doença Arterial Coronariana (DAC) é uma das principais causas mundiais de morte, sendo a primeira na população de 60 anos ou mais. A incidência está aumentando em países em desenvolvimento, em parte pelo aumento da longevidade, urbanização e mudanças de hábitos diários.

Cirurgia cardíaca pode ser definida como processo de restauração e restituição das capacidades vitais, compatíveis com a capacidade funcional do coração daqueles pacientes que já apresentaram previamente doenças cardíacas. É o processo pelo qual o paciente busca retorno ao bem-estar do ponto de vista físico, mental e social. Nos últimos anos, observou-se aumento significativo do número de pacientes com doenças cardíacas que necessitam de cuidados intensivos, clínicos ou cirúrgicos.

Os principais objetivos dos programas de reabilitação cardiovascular são permitir aos cardiopatas retornar, o quanto antes, à vida produtiva e ativa, a despeito de possíveis limitações impostas pelo seu processo patológico. Portanto, a reabilitação cardiovascular pode ser definida como processo de desenvolvimento e manutenção de nível de atividade física, social e psicológica após o início da doença coronariana sintomática. A reabilitação cardíaca inclui o treinamento físico e um amplo espectro de mudanças no comportamento médico, físico e psicossocial, além de uma intervenção múltipla, visando modificar os fatores de risco (parar de fumar, dieta adequada, controle de estresse e do sedentarismo, etc), favorecendo, com isso, a queda da mortalidade.


A fisioterapia tem assumido papel inconteste no processo de reabilitação cardíaca em sua fase hospitalar

O ambiente de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é todo equipado para monitorar continuamente pacientes que apresentem estado potencialmente grave de saúde ou com desequilíbrio de algum sistema corporal. Para atender este paciente em todas as suas necessidades, é formada uma equipe multidisciplinar composta por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos e fonoaudiólogos.

Neste ambiente, a Fisioterapia atua como uma medida preventiva e como tratamento para diferentes patologias. O profissional monitora as vias respiratórias para garantir que elas estejam em bom funcionamento, ou seja, sem secreção, e que os músculos respiratórios funcionem adequadamente.

Os cuidados sob a responsabilidade do fisioterapeuta na UTI também incluem o monitoramento dos gases que entram e saem dos pulmões dos pacientes e dos aparelhos que são utilizados nesse processo. E, por fim, auxiliam no fortalecimento dos músculos, minimizando a retração dos tendões, evitando, assim, problemas posturais e a formação de úlceras de pressão.

Uma das recomendações básicas para uma UTI é a presença de um fisioterapeuta. O trabalho desenvolvido, por meio da observação e elaboração de um plano de tratamento, que pode combinar técnicas para ser mais eficaz às necessidades específicas de cada paciente, diminui complicações e reduz o sofrimento dos pacientes.

É importante saber que o Tabagismo é considerado pela Organização Mundial de Saúde uma doença pois a nicotina que o cigarro contém causa...

Relação do Tabagismo com Doenças Coronarianas


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É importante saber que o Tabagismo é considerado pela Organização Mundial de Saúde uma doença pois a nicotina que o cigarro contém causa dependência e provoca alterações físicas, emocionais e comportamentais na pessoa que fuma. Assim, de acordo com a Classificação Internacional de Doenças, o tabagismo foi catalogado como "uma desordem mental e de comportamento, decorrente da síndrome de abstinência à nicotina". O fumo é considerado um forte fator de risco independente do grupo étnico, sexo e idade. O risco aumenta quanto maior for a intensidade e duração do hábito de fumar. Este risco pode ser diminuído com a interrupção do vício, como na doença das coronárias, onde cerca de 40% do risco aumentado desaparece após 5 anos sem fumar.

Sendo assim, o tabagismo influi em uma série de doenças, destacando-se as doenças cardiovasculares, pulmonares e vários tipos de câncer. Dentre algumas doenças causadas pelo cigarro temos: câncer de pulmão, infarto e dores no coração e vários tipos de câncer. Causa também derrames, impotência sexual, doença coronariana, maior incidência de trombose e arritmias, prejudica as veias do coração. A nicotina aumenta a frequência cardíaca e a pressão; atua na elevação dos níveis de colesterol, aumenta a coagulação sanguínea, o risco arritmogênico e causa uma hipoxemia relativa, devido ao maior teor de monóxido de carbono nos sangue dos fumantes. Além disso pode prejudicar a atuação de alguns medicamentos para doenças cardiovasculares. O tabagismo não se constitui num fator causador de hipertensão arterial, mas pacientes hipertensos fumantes apresentam maior risco de morte por hipertensão maligna e cardiopatia isquêmica.

Prevenção

A educação tem aqui um papel importante na prevenção pois o ideal é não começar a fumar. A promoção da saúde deve começar cedo, na escola e nos locais de trabalho. Como é pouco frequente o hábito de fumar começar depois dos 18 anos, a prevenção primária durante a infância e a adolescência será essencial para reduzir o número de fumadores. Os jovens treinados para resistirem à pressão social, os que sabem das dificuldades em deixar de fumar e os que conhecem as consequências do tabagismo para a saúde, têm maior probabilidade de não começarem a fumar.

A prevenção contra o tabagismo inclui a prevenção da iniciação ao hábito de fumar, a eliminação das fontes de exposição involuntária ao fumo do tabaco,(fumar em restaurantes e shopping) e o apoio/promoção aos programas de abandono do tabaco. Portanto, as forças culturais, sociais e políticas devem participar do processo de esclarecimento dos perigos do tabagismo.

Fumar causa:
  • Vasoconstricção e redução do fluxo de sangue para os tecidos;
  • Aumento da pressão arterial;
  • Aumento da freqüência cardíaca;
  • Redução do colesterol bom (HDL)
  • Redução da liberação do oxigênio para os tecidos ;
  • Aumento da acidez do estômago;
  • Irrigação e inflamação dos olhos, garganta e vias aéreas;
  • Paralisação e destruição dos cílios das vias aéreas dificultando a eliminação de muco e catarro;
  • Aumento da produção de radicais livres que lesam as células;
  • Triplica o risco de morte por infarto em homens com menos de 55 anos e aumenta em 10 vezes o risco de tromboembolia venosa e infarto em mulheres que tomam anticoncepcionais orais;
  • Aceleração da aterosclerose.

O que significa parar de fumar:
  • Melhora da capacidade física;
  • Melhora do gosto pelos alimentos;
  • Melhora do olfato;
  • Redução do risco de câncer;
  • Redução do risco de doenças cardiovasculares e respiratórias;
  • Aumento da expectativa de vida;
  • Melhoria do hálito;
  • Redução dos gastos com saúde;
  • Economia por não comprar cigarro;
  • Um grande exemplo para amigos, familiares, em especial filhos e netos.

Para finalizar, a nicotina estreita veias e artérias. Sem contar que outros componentes do cigarro lesam o endotélio, a camada de revestimento interno dos vasos. Essas lesões nos tubos que levam o sangue são o lugar ideal para que a gordura se deposite e dê início à formação de placas e trombos.

Os fumantes em geral, adquirem extraordinária sensibilidade para o desenvolvimento das Doenças Cardiovasculares. Mesmo com o consumo de um a quatro cigarros diariamente, as mulheres apresentam duas vezes e meia maior risco para desenvolvimento de infarto de miocárdio é fatal e não fatal. Os homens tabagistas apresentam três a quatro vezes maior chance de Infarto do Miocárdio, comparativamente com os não tabagistas, sendo que a metade do risco diminui, um a dois anos após a sua cessação. De fato, o excesso de risco pra Infarto Agudo do Miocárdio foi diminuído em cerca de 50% com o abandono do hábito de fumar.

Habitualmente, os indivíduos que iniciam programa regular de exercícios físicos, sempre que adequada...

Condicionamento físico de um cardiopata com isquemia


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Habitualmente, os indivíduos que iniciam programa regular de exercícios físicos, sempre que adequadamente estruturados e com prescrição baseada em duração, intensidade, freqüência e progressão, logo após algumas poucas semanas, passam a tolerar melhor os esforços e a condição física se aprimora. 

Através deste processo, o indivíduo adquire melhoria do seu condicionamento físico e, em consequência, modificações favoráveis são obtidas na anatomia e funcionalidade muscular esquelética e miocárdica, no aumento da massa corporal magra, na redução dos fatores de risco cardiovascular, no equilíbrio autonômico e perfil psicológico, além de outros benefícios. É o condicionamento físico promovendo o estado de saúde do indivíduo.

Entretanto, mais recentemente, um outro tipo de condicionamento, ou melhor, pré-condicionamento, tem sido muito valorizado em decorrência do seu efeito protetor de complicações durante o infarto agudo do miocárdio (IAM).

Vários estudos têm mostrado que após apresentar episódios sucessivos e antecipados de isquemia miocárdica, particularmente quando identificados por angina de peito, alguns indivíduos que posteriormente acabam evoluindo para o IAM têm a sua evolução mais satisfatória quando comparados aos pacientes que apresentam IAM com características semelhantes, porém não antecedidos de quadros anginosos. A este fenômeno se denomina pré-condicionamento isquêmico.
Esta resposta benéfica, e ao mesmo tempo paradoxal, considerando-se erradamente que seria mais provável suspeitar que anginosos crônicos tendessem a ter um prognóstico pior que os assintomáticos, foi mostrada também no estudo TIMI-4, cujos resultados não mostraram limitação dos efeitos favoráveis do pré-condicionamento isquêmico para nenhuma faixa etária, nem mesmo em idosos. Este subgrupo de pacientes com pré-condicionamento isquêmico, apresentou as complicações do IAM consideradas mais graves (morte, choque e re-infarto) em proporção significativamente menor que os também idosos que não apresentaram angina pré-infarto (11% vs 23%, respectivamente; p = 0,04) (1). 

O grau de atividade física habitualmente realizado por estes pacientes acima de 65 anos que foram acompanhados no TIMI-4 não foi avaliado e, portanto, não se sabe se aqueles idosos poderiam ter se beneficiado de exercícios físicos para serem obtidos aqueles resultados favoráveis. Esta dúvida é pertinente, pois vários trabalhos têm mostrado que o benefício do pré-condicionamento isquêmico não se aplicaria aos indivíduos com idade superior aos 60 anos.

Estudo de Abete et al (2), publicado recentemente, mostrou que os indivíduos idosos que realizam exercícios físicos de elevado nível, obtém redução da mortalidade pós-IAM não em decorrência exclusiva do pré-condicionamento isquêmco e sim motivada principalmente pela própria atividade física que realizam. Entretanto, estes idosos ativos, adicionalmente, e justamente por serem ativos, adquiriram também o efeito protetor promovido pelo pré-condicionamento isquêmico do miocárdio.
Outro estudo, também publicado em novembro de 2001, de origem holandesa (3), mostrou que entre os 72 pacientes internados com IAM e que foram acometidos e sobreviveram a fibrilação ventricular (FV) desencadeada fora do ambiente hospitalar previamente à internação, 14% apresentaram angina pré-infarto, enquanto entre o grupo de infartados que não apresentaram FV o índice de anginosos prévios foi de 29% (p = 0,02). Mostrou-se portanto, um efeito do pré-condicionamento isquêmico na prevenção da fibrilação ventricular secundária ao infarto agudo do miocárdio.

Segundo Kloner (4), curtos episódios de isquemia tornariam o miocárdio mais resistente a posterior isquemia intensa e prolongada, o que seria obtido através de séries complexas do segundo mensageiro, culminando com a ativação de um efetor final que se acredita ser um canal KATP mitocondrial. 

Outras alternativas para explicar os efeitos favoráveis do pré-condicionamento isquêmico passam pelo possível aumento da colateralidade da rede coronária, assim como uma maior produção de adenosina liberada durante os episódios anginosos, promovendo desta forma um efeito de inibição da agregação plaquetária (5). 

Por outro lado, embora tradicionalmente a intensidade dos exercícios preconizada para os pacientes coronariopatas seja de grau moderado, algumas reflexões têm sido produzidas recentemente por alguns autores. 

Primeiramente, dentro da linha de raciocínio do papel efetivamente importante do pré-condicionamento isquêmico no melhor prognóstico do IAM, alguns pesquisadores afirmam ser considerável entender que o exercício físico possa representar um veículo para a promoção do próprio pré-condicionamento, pois a realização, em curto prazo, de um segundo teste ergométrico após um primeiro teste isquêmico, freqüentemente se observa naquele uma redução ou mesmo desaparecimento da isquemia miocárdica em relação ao primeiro teste(6). 

Simultaneamente, sabe-se que doses endógenas e exógenas de catecolaminas parecem mimetizar o fenômeno do pré-condicionamento isquêmico (7). Ora, diante da compreensão desses fenômenos e do significado do pré-condicionamento no prognóstico do IAM, Thompson recentemente elaborou três observações que merecem ser ao menos passíveis de reflexão (8):

1. O exercício físico deve ser freqüente e sustentado, pois os seus efeitos são transitórios.
2. Os benefícios do exercício podem ser obtidos somente pelos pacientes com isquemia durante o esforço, considerando que somente nesta condição se experimentaria este fenômeno e tal adaptação.
3. Quando não há isquemia o exercício deve ser intenso o suficiente para elevar os níveis de catecolaminas a ponto de provocar o efeito do pré-condicionamento.

Há vários anos, com o objetivo de aumentar a rede colateral coronária, tem sido preconizada a prescrição de exercícios de maior intensidade, inclusive em presença de isquemia miocárdica. Talvez hoje outros argumentos possam se somar para a aplicação de exercícios mais vigorosos para aqueles e para outros cardiopatas e indivíduos saudáveis. Há que se procurar artesanalmente prescrever de maneira individualizada a intensidade do esforço, principalmente para os pacientes de risco potencial maior. Não se deve, entretanto, desprezar a perspectiva de que efetivamente o exercício físico pode apresentar efeitos adicionais através de dois tipos de condicionamento, o físico e o de adaptação à isquemia miocárdica, ambos potencialmente muito favoráveis, em particular, ao paciente coronariopata.

Referências bibliográficas:

1. Kloner RA Przyklenk K, Shook T, Cannon CP. Protection conferred by preinfarct angina is manifest in the aged heart: evidence from the TIMI-4 trial. J Thromb Thrombolysis 1998; 6: 89-92.
2. Abete P, Ferrara N, Cacciatore F et al. High level of physical activity preserves the cardioprotective effect of preinfaarction angina in elderly patients. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1357- 1365.
3. Gheeraert P, Henriques JPS, De Buyzere ML, De Pauw M, Taeymans Y, Zijlstra F. Preinfarction angina protects against out-of-hospital ventricular fibrilation in patients with acute occlusion of the left coronary artery. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1269-1274.
4. Kloner RA. Preinfarction angina and exercise: yet another reason to stay physically active. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1366-1367.
5. Hata K, Whittaker P, Kloner RA, Przyklenk K. Brief antecedent ischemia attenuates platelet-mediated trombus in damaged and stenotic canine coronary arteries: role of adenosine. Circulation 1998; 97: 692-702.
6. Maybaum S, Ilan M, Mogilevsky J et al. Improvement in ischemic parameters during repeated exercise testing: a possible model for myocardial preconditioning. Am J Cardiol 1996; 78: 1087-1091.
7. Bankwala Z, Hale SL, Kloner RA. Alpha-adrenoceptor stimulation with exogenous norepinephrine or release of endogenous catecholamines mimics ischemic preconditioning. Circulation 1994; 90: 1023-1028.
8. Thompson PD. Exercise rehabilitation for cardiac patients. A beneficial but underusde therapy. Physic Sports Med 2001; 29: 62-71.

SALVADOR SERRA
sserra@cremerj.com.br
Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro - RJ
Hospital Pró-Cardíaco - RJ
Presidente do DERCAD/RJ - SOCERJ

Ventilação mecânica nos cardiopatas Comentário - O objetivo da ventilação mecânica no paciente cardiopata é adequar a oxigenação e a...

Recomendações brasileiras de ventilação mecânica nos cardiopatas




Ventilação mecânica nos cardiopatas

Comentário - O objetivo da ventilação mecânica no paciente cardiopata é adequar a oxigenação e a ventilação, e assegurar o débito cardíaco.

Recomendação - Alcançar SpO2 ≥94%, por meio da menor FiO2.

Recomendação - A ventilação mecânica não invasiva aplicada por pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou BiPAP é segura, e ambas as modalidades têm efeitos semelhantes e são eficazes em prevenir a IOT. Devem ser aplicadas como forma de suporte ventilatório durante edema agudo pulmonar.(62-68)

Recomendação - Aplicar a estratégia protetora no paciente cardiopata em ventilação mecânica. (69,70)

Recomendação - A aplicação de manobras de recrutamento é segura no paciente cardiopata, com a devida monitorização e os cuidados apropriados.(69,70)

Sugestão - A monitorização do débito cardíaco e a mensuração da água extravascular pulmonar são sugeridos no paciente cardiopata portador da SDRA em ventilação mecânica, com o objetivo da adequação volêmica e otimização hemodinâmica.(71)

Sugestão - A monitorização do débito cardíaco, no paciente cardiopata, pode ser realizada por meio do cateter de artéria pulmonar (CAP) ou de maneira não invasiva, por meio do contorno do pulso.(69,70)

Sugestão - O ecocardiograma transtorácico pode ser realizado no paciente cardiopata em VM com instabilidade hemodinâmica.(70)

Sugestão - Realizar o ecocardiograma transtorácico nos pacientes submetidos à MR que apresentem instabilidade hemodinâmica para verificar status volêmico e disfunção de ventrículo direito (VD).(69,70)

Recomendação - A retirada da ventilação mecânica no paciente cardiopata segue as recomendações do paciente não cardiopata. O uso de VNI deve ser priorizado para facilitar o processo de retirada de ventilação mecânica, devendo ser aplicada imediatamente após à extubação.(62-70)

Sugestão - Níveis elevados de peptídeo natriurético cerebral (BNP) durante o desmame ventilatório no cardiopata têm acurácia para predizer falha de desmame.(70,72)

Recomendação - Balanço hídrico positivo deve ser evitado no paciente cardiopata em VM sem instabilidade hemodinâmica.(70)

Recomendação - Óxido nítrico inalatório é estratégia eficaz no paciente cardiopata com disfunção de VD e hipertensão pulmonar em VM.(70)

Recomendação - Não se recomenda a opção por uma modalidade ventilatória em detrimento da outra no paciente cardiopata.(70)

Sugestão - Nos pacientes sob uso de inotrópico, pode-se manter o uso até após a extubação.(70)

Ventilação mecânica no paciente cardiopata submetido à cirurgia

Volume corrente

Recomendação - A utilização de VC de 6mL/kg de peso predito, na modalidade volume controlado ou pico/platô de pressão inspiratória, é suficiente para manter esse mesmo volume na PCV.(70)

Pressão positiva ao final da expiração

Recomendação - Aplicar PEEP durante anestesia geral, por associar-se à melhora da oxigenação e à prevenção da formação de atelectasias.(70)

Manobras de recrutamento alveolar

Sugestão - Podem-se utilizar as manobras de recrutamento no intraoperatório com o objetivo de evitar o colapso alveolar.(69)

Fração inspirada de oxigênio


Recomendação - Na indução anestésica, utilizar FiO2 de 100%, para assegurar oxigenação adequada para a realização da intubação. Recomendam-se frações de oxigênio necessárias para manutenção da SpO2 >94%.(70)

Retirada da ventilação mecânica

Recomendação - A retirada da VM deve ser gradual, podendo ser realizada a pressão de suporte (PSV). A VNI é recurso importante, que deve ser usado imediatamente após a extubação.(62-70)

Analgesia pós-operatória

Recomendação - A obtenção de analgesia pós-operatória adequada associa-se à otimização da função pulmonar pós-operatória.

Ventilação mecânica nas doenças intersticiais pulmonares

Comentário - As doenças pulmonares intersticiais (DPI) são um grupo heterogêneo de doenças que acomete predominantemente o interstício pulmonar, com variados graus de inflamação e fibrose,(73,74) podendo evoluir com graus variáveis de hipoxemia e diminuição progressiva dos volumes pulmonares. Pacientes com DPI podem requerer ventilação mecânica por uma série de fatores, entre eles durante a anestesia em procedimentos cirúrgicos, como biópsia pulmonar a céu aberto ou outras cirurgias eletivas ou de emergência, por infecções respiratórias que levem à insuficiência respiratória, ou por exacerbações agudas (EA - não infecciosas) da doença intersticial de base.(75,76)

Indicação de ventilação mecânica

Comentário - A insuficiência respiratória em pacientes com DPI deve ser dividida em dois grupos: evolução da doença de base e EA. As EA são caracterizadas por piora aguda, em geral nos últimos 30 dias, sem causa aparente, dos sintomas clínicos da DPI, em especial dispneia e tosse, acompanhadas de piora radiológica, frequentemente na forma de vidro fosco sobreposto às alterações prévias. As EA foram inicialmente descritas em pacientes com fibrose pulmonar idiopática (FPI), mas podem ocorrer em outras formas de DPI.(76-79) A incidência de EA parece ocorrer em algum momento no curso da FPI em até 5 a 10% dos pacientes, com mortalidade daqueles que necessitam de VM próxima de 100%

Recomendação - Antes de se caracterizar uma EA, devem ser afastadas infecções, tromboembolismo pulmonar, disfunções cardíacas e toxicidade pulmonar por drogas, entre outras.(76-80)

Complicação aguda

Sugestão - Nas EA de DPI, deve ser avaliada a condição prévia do paciente. Indicar ventilação mecânica invasiva quando não se caracterizar que a causa da insuficiência respiratória aguda seja por evolução da doença de base.

Evolução da doença de base

Recomendação - Deve ser evitada a indicação de internação em UTI e de ventilação mecânica invasiva, devendo ser discutido com o paciente ou com os familiares.

Ventilação mecânica não invasiva

Sugestão - A VNI pode ser usada como tratamento inicial de pacientes com DPI que desenvolvam insuficiência respiratória aguda, ou como suporte ventilatório paliativo para pacientes que previamente expressaram o desejo de não serem intubados. Pode ser usado CPAP ou VNI com dois níveis de pressão, aplicados precocemente.

Recomendação - O uso de VNI deve ser monitorado por profissional da saúde à beira do leito de 0,5 a 2 horas. Para ser considerado com sucesso, deve ser observada a diminuição da f, o aumento do VC, a melhora do nível de consciência, a diminuição ou a cessação de uso de musculatura acessória, o aumento da PaO2 e/ou da SpO2 e a diminuição da PaCO2 sem distensão abdominal significativa. Quando não há sucesso, recomenda-se imediata IOT e ventilação invasiva. Espera-se sucesso nessa população em 50%.(80)

Ventilação mecânica invasiva

Comentário - Como o achado histológico nas EA é de dano alveolar difuso (DAD), semelhante ao observado em pacientes com SDRA, e na falta de estudos prospectivos, alguns autores sugerem que estratégias utilizadas para a SDRA poderiam ser extrapoladas para pacientes com EA de DPI. Assim, alguns especialistas advogam o uso de ventilação protetora, com volumes correntes baixos, em termo de 6mL/kg de peso ideal, e limitação da PPlatô ≤30cmH2O.(80-84) O uso de PEEP elevada não foi testado em nenhum estudo para pacientes com DPI. Dois estudos retrospectivos encontraram associação da PEEP com o desfecho de pacientes com DPI submetidos à VM: Suh et al. descreveram baixa mortalidade em um grupo de pacientes com pneumonia intersticial aguda que receberam uma estratégia de intervenção precoce, que envolvia uma série de medidas, entre elas VM com volumes correntes baixos e PEEP moderada, com mediana de 11cmH2O.(79) Por outro lado, em um grupo mais heterogêneo de pacientes com DPI submetidos a VM, Fernandez-Perez et al. observaram que PEEP >10cmH2O no primeiro dia de VM esteve associada à maior mortalidade, porém os próprios autores comentam que a PEEP alta pode ser marcadora de maior gravidade da insuficiência respiratória.(76)

Sugestão - Pacientes com DPI, que necessitam de VM, devem ser ventilados com baixos volumes correntes, em torno de 6mL/Kg de peso ideal, e limitação da PPlatô <30cmH2O; podem ser usadas altas frequências respiratórias, >30 rpm, e tempo inspiratório curto, para evitar hipercapnia. Usar PEEP entre 5 e 10cmH2O.

Sugestão - A utilização de PEEP elevada pode ser tentada com cautela e deve ser individualizada para cada paciente. Manobras de resgate para hipoxemia refratária, como posição prona, MR, óxido nítrico podem ser usados em centros de referência com experiência em tais manobras.

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O envelhecimento, uma parte integrante da vida, é tipicamente acompanhado por alterações fisiológicas graduais, porém progressivas, e por um...

Fisioterapia preventiva na Cardiologia para idosos





O envelhecimento, uma parte integrante da vida, é tipicamente acompanhado por alterações fisiológicas graduais, porém progressivas, e por um aumento na prevalência de enfermidades agudas e crônicas. É muito comum ocorrerem distúrbios cardiovasculares, pulmonares, gastrintestinais, geniturinários, hematológicos, músculos-esqueléticos, endócrinos e metabólicos, doenças infecciosas, distúrbios neurológicos, psiquiátricos, cutâneos, oculares e do sono no idoso, o que resulta em mudanças significativas em sua vida. Esse quadro de alterações pode resultar em perda de função, que sem intervenção adequada e em tempo hábil causa isolamento e institucionalização precoce dos idosos. Desse modo são primordiais a promoção e a atenção à saúde do idoso, de maneira que englobe medidas preventivas (fisioterapia preventiva) , restauradoras e reabilitadoras.

A prevenção através da fisioterapia preventiva constitui em uma medida eficaz para minimizar os efeitos das alterações fisiológicas decorrentes do processo de envelhecimento, além de melhorar a saúde cardiológica. Um idoso frágil e descondicionado, com limitações de força, equilíbrio e resistência, encontra dificuldades para realizar as mais simples atividades da vida diária como banhar-se e vestir-se, além de estar mais susceptível a quedas que podem resultar em fraturas e conseqüente imobilidade. Muitos dos déficits advindos com o avanço da idade são reversíveis, podendo o idoso melhorar sua capacidade funcional e autonomia, pela inserção da fisioterapia preventiva em sua rotina diária.

A fisioterapia preventiva na terceira idade traz benefícios tanto físicos, como sociais e psicológicos contribuindo para um estilo de vida mais saudável dos idosos. E isso tem tudo a ver com a prevenção de doenças cardiológicas. Alguns dos efeitos da fisioterapia preventiva são: o aumento do HDL (colesterol bom), redução da pressão arterial e da tendência à arritmia pela diminuição da sensibilidade à adrenalina, redução da agregação plaquetária e estímulo a fibrinólise, aumento da sensibilidade das células à insulina, estímulo ao metabolismo dos carboidratos, estímulo hormonal e imunológico, redução da gordura corporal devido ao maior gasto calórico e tendência à elevação da taxa metabólica pelo aumento da massa muscular. Sendo assim, fisioterapia preventiva atua na profilaxia de doenças melhorando os fatores de risco para o desenvolvimento de diversas patologias.

A fisioterapia regular melhora a qualidade e expectativa de vida do idoso beneficiando-o em vários aspectos principalmente na prevenção de incapacidades.

Em cada fase da vida temos necessidades diferentes, mas sempre o sagrado direito à dignidade de poder viver em plenitude. E viver em plenitude na terceira idade é viver com saúde, mobilidade, possibilidades de escolhas e condições para desfrutar as experiências da vida e vivenciar cada momento. Atingir este objetivo requer cuidados contínuos de prevenção, manutenção e reabilitação da capacidade funcional do cliente, através de exercícios ativos, globais e de equilíbrio.

A fisioterapia devolve ao idoso sua funcionalidade e melhora a qualidade de vida, superando suas limitações. É indicada a idosos que tenham ou não alguma dificuldade locomotora, seja muscular, articular ou postural, mas que já percebem as perdas decorrentes do tempo vivido. Na fisioterapia preventiva realiza-se, inicialmente, uma consulta fisioterápica para conhecer as capacidades e limitações do paciente. Após essa etapa, inicia-se exercícios de fortalecimento, alongamento muscular, exercícios de equilíbrio, coordenação motora, métodos de relaxamento, de consciência corporal e respiratória. É obtido com a fisioterapia: a promoção da qualidade de vida, melhora da movimentação, equilíbrio e coordenação, aumenta à força muscular diminuindo as dores, melhora a memória, reduz o risco de quedas, traz mais independência e conforto nas atividades diárias.

A fisioterapia atua diretamente no envelhecimento biológico, conhecido também como envelhecimento funcional. Assim, a fisioterapia  proporciona melhor qualidade de vida do ponto de vista da funcionalidade corporal, além de melhorar saúde cardiovascular. Com o aumento da expectativa de vida funcional, o idoso torna-se mais independente nas suas atividades diárias e, conseqüentemente, na sua vida social. A recuperação e a manutenção da saúde tornam o processo de envelhecer uma fase a ser vivida com plenitude e alegria.

O fisioterapeuta que atua em Unidades de Terapia Intensiva Adulta possui papel fundamental na manutenção da funcionalidade do paciente, ...

Fisioterapia na reabilitação cardíaca dentro da UTI


O fisioterapeuta que atua em Unidades de Terapia Intensiva Adulta possui papel fundamental na manutenção da funcionalidade do paciente, lançando mão de técnicas e recursos que otimizem e minimizem as perdas dos sistemas osteomioarticular e cardiorrespiratório.

Porem, o paciente submetido à cirurgia cardíaca apresenta disfunções orgânicas que impactam diretamente na sua funcionalidade. É fundamental o entendimento de todas as alterações decorrentes da cirurgia cardíaca, a fim de instituir as melhores condutas.

Segundo a Organização Mundial da Saúde, a reabilitação cardíaca é o somatório das atividades necessárias para garantir aos pacientes portadores de cardiopatia as melhores condições física, mental e social, de forma que eles consigam, pelo seu próprio esforço, reconquistar uma posição normal na comunidade e levar uma vida ativa e produtiva. Desta forma, a atuação da equipe multidisciplinar no programa de reabilitação cardíaca é apresentada como fator favorável ao paciente, sendo composta por médicos, fisioterapeutas, nutricionistas, enfermeiros e psicólogos.

A atuação do fisioterapeuta na reabilitação cardíaca do paciente internado inicia-se a partir de uma avaliação. Ela inclui a anamnese, o exame físico e, sempre que possível, testes de aptidão.

O atendimento baseia-se em exercícios de baixa intensidade, técnicas para prevenção de complicações pulmonares e para o controle do estresse e educação em relação aos fatores de risco.

Além de conteúdo atual sobre técnicas e recursos que podem ser aplicados precocemente nessa fase da reabilitação, é necessário que os fisioterapeutas compreendam a ventilação mecânica no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca. Isso proporciona ao fisioterapeuta conhecimentos que podem auxiliar a minimizar as complicações respiratórias e diminuir o tempo de ventilação mecânica.



Os pacientes são atendidos na UTI cardiovascular e nas Unidades de Internação.  As sessões podem ser iniciadas imediatamente a entrada do paciente no hospital ou após 12 horas do evento cardíaco, dependendo da necessidade e das condições clínicas da pessoa.

Inicialmente são realizadas atividades de auto-assistência, mudanças posturais e exercícios respiratórios. Em seguida, os pacientes são inseridos em programas estruturados com exercícios variados.

O programa traz diversos benefícios aos cardiopatas, como a redução da frequência cardíaca de repouso, a diminuição dos níveis de pressão arterial, o aumento do consumo de oxigênio, a melhora da força muscular, a melhora da capacidade para realizar as tarefas do dia a dia, a redução da ansiedade e o ganho na qualidade de vida.

Na prática, o fisioterapeuta utiliza técnicas, recursos e exercícios terapeuticos em diferentes fases do tratamento, sendo necessário para alcançar uma melhor efetividade a aplicação do conhecimento e das condições clínicas do paciente. Assim, um plano de tratamento condizente é organizado e aplicado de acordo com as necessidades atuais dos pacientes, como o posicionamento no leito, técnicas de facilitação da remoção de secreções pulmonares, técnicas de reexpansão pulmonar,técnicas de treinamento muscular, aplicação de métodos de ventilação não invasiva, exercícios respiratórios e músculo-esqueléticos.

A presença do especialista em fisioterapia cardiorrespiratória é uma das recomendações básicas de todas as UTIs. O trabalho intensivo dos fisioterapeutas diminui o risco de complicações do quadro respiratório, reduz o sofrimento dos pacientes e permite a liberação mais rápida e segura das vagas dos leitos hospitalares. A atuação profissional também diminuiu os riscos de infecção hospitalar e das vias respiratórias, proporcionando uma economia nos recursos financeiros que seriam usados na compra de antibióticos e outros medicamentos de alto custo. Diante disso, a atuação do fisioterapeuta especialista nas UTIs implica em benefícios principalmente para os pacientes, mas também para o custo com a saúde num geral.

Mas será que me especializar em Fisioterapia Intensiva vai realmente impactar a minha vida profissional? Com certeza! Além de ser importante, o conhecimento em Terapia Intensiva agora não é um luxo e sim uma necessidade para quem quer trabalhar no ambiente hospitalar. Isso acontece porque o profissional se torna apto para atender qualquer outra área. Quem atende o paciente crítico em terapia intensiva, consegue atender qualquer outro tipo de paciente, que com certeza será menos complexo. O resultado é um profissional completo, com um olhar clínico mais aguçado.

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A mobilização precoce é um recurso utilizado para proteger as estruturas danificadas de um determinado segmento, auxiliando no aumento ...

Fisioterapia e a Mobilização precoce na UTI



A mobilização precoce é um recurso utilizado para proteger as estruturas danificadas de um determinado segmento, auxiliando no aumento e manutenção de força muscular e função física incluindo atividades fisioterapêuticas progressivas como exercícios de modalidade no leito, deitado ou sentado a beira leito, ortostatismo, transferência e deambulação.

A mobilização precoce em pacientes críticos tem um forte precedente histórico, existindo relatos de sua utilização como um recurso terapêutico no restabelecimento funcional de sol­dados feridos em batalhas durante a II Guerra Mundial. Essa mobilização tem uma proposta terapêutica segura a ser realizada na Unidade de Terapia Intensiva, é importante ressaltar que o conhecimento da história clínica anterior e atual indica de que forma a reserva respiratória e cardiovascular do doente pode ser limitante da atividade e que sinais e sintomas devem ser monitorizados durante a mobilização (AGUIAR, 2014).

Nos dias atuais, a sedação profunda e o repouso no leito é uma prática comum na rotina médica de cuidados para a maioria dos pacientes ventilados mecanicamente. Entretanto, na lite­ratura há uma nova tendência no manejo do paciente em ventilação mecânica incluindo redução da sedação profunda e ampliação da abordagem de mobilização e do treinamento físico funcio­nal, o mais precoce possível nestes pacientes (PINHEIRO; CHRISTOFOLETTI, 2012).

A mobilização precoce na UTI tem como objetivo manter a amplitude de movimento articular, prevenir ou minimizar grandes retrações musculares e manter ou aumentar a força muscular e a função física do paciente reduzindo complicações, sendo consideradas como elemento fundamental na maioria das condutas de assistência da fisioterapia em pacientes internados em uma UTI, incluindo uma variedade de exercícios terapêuticos que previnem fraquezas musculares, deformidades e ainda reduzem a utilização de recursos de assistência durante a internação. E também diminui a incidência de tromboembolismo e de trombose venosa profunda (TVP). Permiti uma melhor oxigenação e nutrição dos órgãos internos (GARDENGHI; URT, 2014).

O treinamento físico tem sido cada vez mais reconhecido como um importante componente no cuidado de pacientes críticos que requerem ventilação mecânica (VM) prolongada, ao proporcionar melhora na função pulmonar, muscular e na independência funcional, acelerando o processo de recuperação e diminuindo assim o tempo de VM e de permanência na UTI (DUARTE et al., 2014).

Essa mobilização precoce é uma terapia que traz benefícios físicos, psicológicos e evita os riscos da hospitalização prolongada, diminuindo a incidência de complicações pulmonares, acelerando a recuperação e reduzindo o tempo de ventilação mecânica. É considerada uma terapia que otimiza a recuperação funcional, particularmente durante os primeiros dias de internação hospitalar (CRUZ, 2014). Observa-se que melhor o transporte de oxigênio, além de reduzir os efeitos do imobilismo e do repouso, com atividades terapêuticas progressivas, como exercícios fisioterapêuticos na cama, treinar o paciente a sentar à beira do leito, ortostatismo, transferência para a cadeira e deambulação (JUNIOR, 2013).

Intervir precocemente é fundamental também para a melhora da função respiratória, redução dos efeitos adversos da imobilidade, melhora do nível de consciência, aumento da independência funcional, melhora da aptidão cardiovascular e aumento do bem-estar psicológico. Além de auxiliar na recuperação do paciente, reduzir a duração da ventilação mecânica e o tempo de internação hospitalar (JUNIOR, 2013).


Critérios de segurança para iniciar a mobilização precoce em pacientes críticos:

• Ausência de recentes mudanças no ECG de repouso;
• PaCO2 de 50-55 mmHg;
• Ventilação minuto pelo peso corporal > 150 ml/kg;
• FR até 30 irpm;

Contraindicações:

• Choque cardiogênico com PAM < 60mmHg;
• Ausência de pulso periférico e déficit de perfusão;
• Após 2 horas de iniciada a hemodiálise ou já ter sido realizada a filtragem de 3.000ml;
• Quadro de TCE grave sem monitorização da PIC.

Recomendações:

• Mobilização ativa, ativo-assistido ou passiva e treinamento muscular devem ser instituídos precocemente no paciente de UTI;
• Posicionamento, órteses, mobilização passiva e alongamentos devem ser utilizados para preservar a amplitude de movimento articular e alongamento muscular em pacientes incapacitados de se movimentarem ativamente;
• Técnicas de posicionamento e transferências de pacientes devem ser realizadas pela equipe multiprofissional para se evitar acidentes com sondas e cateteres.
• O fisioterapeuta deve ser responsável pela prescrição e implementação de exercícios em conjunto com os demais fisioterapeutas da equipe e com a equipe médica responsável. (LUQUE; GIMENES, 2013)

Dentre as atividades realizadas pela fisioterapia motora em UTI citam-se mudanças de decúbito e posicionamento no leito, mobilização passiva, exercícios ativo-assistidos e ativo livres, uso de cicloergômetro, eletroestimulação, treino de atividades de vida diária e funcionalidade, sedestação, ortostatismo, marcha estática, transferência da cama para cadeira e deambulação (PINHEIRO; CHRISTOFOLETTI, 2012).

Estes protocolos de mobilização vão desde exercícios com menor taxa metabólica como a mobilização passiva, a realização de transferências até exercícios com carga para membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII) e a utilização de ergômetros (DUARTE et al., 2014).

O posicionamento funcional pode ser utilizado de forma passiva ou ativa para estimulação do sistema neuromusculoesquelético, com benefícios no controle autonômico, melhora do estado de alerta e da estimulação vestibular além de facilitar uma boa resposta a postura antigravitacional, sendo utilizado como uma técnica eficaz para prevenir contraturas musculares, edema linfático e minimizar os efeitos adversos da imobilização prolongada no leito (DUARTE et al., 2014).

A atividade pode ser progredida com movimentos de rolar lado a lado no leito e de sedestação à beira do leito. Exercícios de equilíbrio na posição sentado estimulam o controle de tronco. A posição ortostática pode ser tentada uma vez que o paciente apresente adequada força de tronco e de membros inferiores contra gravidade. Quando apropriado, os pacientes podem ser transferidos para a poltrona utilizando a técnica de transferência lateral. Eles devem ser encorajados a aumentar o tempo de permanência na postura sentada tanto quanto tolerada. Os objetivos destas atividades fora do leito melhoram a tolerância ortostática uso de critérios de seleção para o seu início e os cuidados relacionados ao seu uso devem ser observados para evitar efeitos adversos graves (GÜNTZEL, 2012).

Tem sido adotado programas para início e evolução da mobilização precoce do paciente crítico, e são divididos em 4 ou 5 fases de fácil aplicação. As informações fornecidas incluem os tipos de pacientes para os quais cada fase é adequada, mobilidade na cama, transferências, marcha, exercícios terapêuticos, o posicionamento, a educação, e a duração e freqüência das sessões de mobilidade. Uma boa comunicação dentro da equipe multidisciplinar da UTI, que inclui um médico, fisioterapeuta e enfermeiro, é fundamental para proporcionar a mobilização adequada, dependendo da estabilidade clínica do paciente (JUNIOR; BADARÓ, 2013).

• O objetivo na fase 1 é iniciar a mobilização, logo que uma condição clínica do paciente seja estável. Enquanto o paciente estiver inconsiente deve ser realizada mobilização passiva em todas as articulações dos membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII), onde deve ser utilizada toda a amplitude de movimento. Além disso, é importante manter um bom posicionamento articular.

• A fase 2 inclui pacientes cuja condição clínica geral e força permitir atividades com maior grau de funcionalidade. Os doentes devem ser capazes de seguir comandos simples de forma consistente e para participar em terapia. Além das mobilizações realizadas anteriormente, pode-se iniciar exercícios ativos-assistidos ou exercícios livres nas mesmas articulações de MMSS e MMII. Também pode exigir do paciente a manutenção da posição sentada.

• Na fase 3, os pacientes devem seguir  avanços que estão prontos para iniciar um programa de reeducação progressiva, devem realizar os mesmos exercícios da fase anterior, mas primeiramente contra a gravidade e depois com auxílio de peso. Utilizam-se também as transferências para a beira do leito e cicloergometria para MMII.

• Durante a fase 4, observa-se o atendimento de pacientes que são transferidos para fora do leito, sendo capazes de passarem do leito para uma cadeira, além de permanecer em ortostatismo

• Na fase 5,  no último estágio do programa de mobilização, podem ser adotados todos os exercícios das fases anteriores, com adição de exercícios de equilíbrio, transferência de peso e deambulação assistida (JUNIOR; BADARÓ, 2013).

Entre os critérios básicos de uma Unidade Intensiva, é imprescindível a presença de um fisioterapeuta com especialidade respiratória. Sua função é primordial para ajudar na diminuição dos riscos de complicação do quadro do paciente, principalmente, tratando-se da respiração. Outros fatores que ressaltam a presença do fisioterapeuta são os da diminuição dos riscos de infecção hospitalar e manutenção dos sinais vitais.

Referencias

Força tarefa sobre a fisioterapia em pacientes críticos adultos: diretrizes da associação brasileira de fisioterapia respiratória e terapia intensiva (ASSOBRAFIR) e associação de medicina intensiva brasileira (AMIB).
Disponível em: http://assobrafir.com.br/imagens_up/Forca_Tarefa_sobre_Fisioterapia_em_Pacientes_Criticos_Adultos.pdf
Acesso em: 13 de julho de 2014;

FELICIANO, V. A. et al. A influência da mobilização precoce no tempo de internamento na Unidade de Terapia Intensiva. ASSOBRAFIR Ciência. 3(2):31-42, 2012;

FEITOZA, C. L. et al. Eficácia da fisioterapia motora em unidades de terapia intensiva, com ênfase na mobilização precoce. Rev Elet Saude e Ciência. Vol IV n1, 2014;

FLORENCIO, A. S. M. et al Influência da mobilização precoce na força muscular periférica em pacientes na Unidade Coronariana. ASSOBRAFIR Ciência.; 5(1):77-88, 2014;

FRANÇA, E. E. T. et al. Fisioterapia em pacientes críticos adultos: recomendações do Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Rev Bras Ter Intensiva. 24(1):6-22, 2012;

 GARDENGHI, G., URT, W. P. Mobilização precoce em pacientes na Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Disponível em: http://www.ceafi.com.br/publicacoes/download/a6dcbce84fd4bdb2befe67df201181262.
Acesso em: 13 de julho de 2014;

GÜNTZEL, A. M. et al. Mobilização do paciente crítico em ventilação mecânica: relato de caso.Revista HCPA 32(2): 208-212, 2012;


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A Cardiologia Intervencionista é uma sub-especialidade da cardiologia que abrange um conjunto de procedimentos intervencionista cirúrgicos p...

O que é a Cardiologia Intervencionista?



A Cardiologia Intervencionista é uma sub-especialidade da cardiologia que abrange um conjunto de procedimentos intervencionista cirúrgicos para estudar a hemodinâmica cardíaca e arterial com a finalidade de efetuar um diagnóstico e tratamento de cardiopatias e arteriopatias. No entanto podemos ter uma avaliação hemodinâmica com exames não invasivos como o ecodoppler e a cintilografia miocárdica, se bem que os resultados sejam menos precisos. O ecodoppler venoso é um exemplo de um exame não invasivo para estudar a hemodinâmica venosa e não há exame invasivo que o possa substituir (a flebografia é obsoleta e a pletismografia gasosa é usada para fins de investigação científica).

São muitos os procedimentos realizados; como ilustração citamos alguns mais comuns:

  • Angiografia coronária - Usada para avaliar a presença e a localização de estenoses.
  • Ventriculografia esquerda (avalia acontratilidade regional, global e na determinação da fração de ejeção ventricular).
  • Cateterismo cardíaco esquerdo - Realizado para medir as pressões intracardíacas ou intravasculares nas estruturas do lado esquerdo do coração.
  • Cateterismo cardíaco direito – Feito para medir as pressões intracardíacas e intravasculares nas estruturas do lado direito do coração.
  • Cineangiocoronariografia.
A Cardiologia Intervencionista utiliza o cateterismo, prática que introduz finos cateteres nas artérias, possibilitando assim o diagnóstico pela medição de pressões e gradientes de pressão e por introdução de contraste radiológico. O cateterismo cardíaco é um termo genérico que se refere a vários procedimentos realizados no laboratório de hemodinâmica. Todos os procedimentos são realizados com emprego de técnicas invasivas e requerem um ambiente estéril. Neles, um cateter é introduzido no sistema arterial e/ou venoso até o local a ser estudado sob fluoroscopia.

Possibilita também tratar estenoses das válvulas cardíacas, isquemias coronárias pela desobstrução mecânica do vaso (angioplastia) bem como a introdução de próteses (stent) que impeçam a reestenose e mesmo o tratamento não cirúrgico de alguns aneurismas da aorta.

O que é uma angioplastia?

Angioplastia, também conhecida como intervenção coronária percutânea, é um procedimento que utiliza um tubo flexível plástico com um balão na extremidade para dilatar estreitamentos em artérias do coração. Esse procedimento também inclui a colocação de uma prótese conhecida como stent para manter a abertura das coronárias. Desta forma, a angioplastia ajuda a restaurar fluxo sanguíneo para o músculo cardíaco.

Por que é importante fazer angioplastia?

Para entender a utilidade da angioplastia, faz-se necessário entender conceitos básicos da doença arterial coronária. A redução no fluxo de sangue rico em oxigênio para o coração (isquemia) produz, muitas vezes, uma dor torácica denominada angina pectoris. A isquemia ocorre por um estreitamento, causado por depósitos de gordura e cálcio nas artérias que levam o sangue para o coração (doença conhecida como doença arterial coronária). A doença arterial coronária pode ser crônica ou aguda. Ela é dita síndrome coronária aguda, quando há uma manifestação súbita ou mudança no padrão habitual da dor torácica: sua frequência, duração ou causa precipitante. A síndrome coronária aguda pode estar associada a danos ao músculo cardíaco (ataque cardíaco ou infarto). Em casos severos, o infarto pode levar à insuficiência cardíaca ou morte súbita.

Os possíveis candidatos à angioplastia são:

• Pacientes com sintomas de angina ou exames complementares que demonstrem significativa isquemia no músculo do coração;
• Pacientes com padrões específicos de estreitamento arterial e elevado risco de ataque cardíaco ou óbito;
• Pacientes com síndromes coronárias agudas.

O aparelho respiratório esta freqüentemente exposto à diversos fatores lesivos que podem ocasionar importantelterações, desde o mecanismo...

Exercício físico aeróbico em mulheres com doença de Chagas


Resultado de imagem para fisioterapia cardiaca

O aparelho respiratório esta freqüentemente exposto à diversos fatores lesivos que podem ocasionar importantelterações, desde o mecanismo de controle da respiração, sua mecânica, funções das trocas gasosas e de suas funções metabólicas, levando o paciente a um quadro de sofrimento e de dor. Para que haja uma depuração normal das vias aéreas se faz necessário uma escala mucociliar funcional e uma tosse eficaz.

A fisioterapia esta inserida na área da saúde como uma ciência que dispõe de métodos e técnicas direcionadas a aprimorar, conservar e restaurar as capacidades físicas de um indivíduo. Nas diversas áreas de atuação, a fisioterapia respiratória obteve uma ampla expressão, principalmente em pacientes submetidos a grandes intervenções cirúrgicas. A fisioterapia não atua diretamente sobre o processo patológico, e sim no nível das limitações e incapacidades aumentando a independência e conseqüentemente a capacidade respiratória (CHAVES, 2003).

A fisioterapia respiratória é muito vasta na prática profissional e atua no tratamento de pacientes de todas as idades com distúrbios pulmonares agudos ou  crônicos. Pode ser realizada em ambientes hospitalares, no pré e pós operatório de diversas cirurgias, em Unidade de Terapia Intensiva, clínicas, ambulatórios, centro de assistência e reabilitação e até mesmo na casa do paciente quando se fizer necessário. O tratamento fisioterápico a estes pacientes se faz através de técnicas manuais e instrumentais, e tem como objetivo a remoção de secreções das vias aéreas, reduzindo a obstrução brônquica e a resistência das vias aéreas, facilitando as trocas gasosas e reduzindo o trabalho respiratório. A terapia de higiene brônquica envolve o uso de técnicas não invasiva de depuração das vias aéreas destinadas a auxiliar na mobilização e de depuração de secreções. Uma tosse ineficaz, uma produção excessiva de muco, diminuição da ventilação ou o surgimento de roncos ou crepitações, taquipnéia, febre ou padrão  espiratório exaustivo podem indicar um quadro de retenção de secreção e necessidade do emprego das técnicas de higiene brônquica. Nas afecções agudas, tem como objetivo diminuir o período da doença ou de sua repercussão funcional. Em processos crônicos, o objetivo é retardar sua progressão ou mantê-los estacionados.

É importante ressaltar que para se atingir resultados positivos faz-se primordial um amplo estudo do quadro patológico apresentado pelo paciente, além de uma criteriosa avaliação das condições clínicas desse indivíduo e do traçado de um plano de tratamento condizente com suas necessidades atuais.

O fisioterapeuta praticamente faz de suas mãos seu instrumento de trabalho, pensando nisso, observa-se que as técnicas manuais devem acompanhá-lo, sendo que
muitas vezes, seu local de trabalho não irá disponibilizar de recursos mecânicos e/ ou instrumentais. Para que as técnicas sejam aplicadas de maneira correta e eficaz, faz-se necessário uma boa avaliação do paciente, pois cada técnica têm seus objetivos, suas indicações e contra indicações, e acima de tudo as técnicas devem ser executadas da maneira correta para que haja resultados significativos.

O presente trabalho tem como objetivos identificar as técnicas manuais de desobstrução brônquica mais utilizadas pelos acadêmicos; descrever as técnicas de desobstrução brônquica; identificar o modo pelo qual as técnicas são executadas pelos acadêmicos; verificar se há clareza por parte dos acadêmicos, quanto os objetivos, indicações e contra indicações das técnicas.

MATERIAIS E MÉTODOS

A amostra foi composta por 25 acadêmicos do curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL. Os mesmos cursavam o oitavo semestre e já haviam cursado a disciplina de estágio supervisionado em Pediatria e Cardio-Pneumo no Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) e na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL. A amostra se deu através de dois questionários, onde no primeiro (apêndice A) os acadêmicos deveriam citar as cinco técnicas mais utilizadas durante seus atendimentos a pacientes pneumopatas. Foi utilizado também um outro questionário (apêndice B) o qual foi validado por dez fisioterapeutas, onde seria descrita uma técnica sorteada das três citadas pelos acadêmicos no questionário 1. Para o sorteio utilizou-se um envelope no qual havia as três técnicas, cada qual impressa em tiras de papel do mesmo tamanho. A coleta de dados foi realizada em duas etapas: na primeira etapa foi aplicado um questionário conforme apêndice A , no qual os acadêmicos eram solicitados à enumerar cinco técnicas manuais de desobstrução brônquica mais utilizadas durante seus atendimentos à pacientes pneumopatas. Para a segunda etapa foram identificadas as três técnicas mais utilizadas pelos acadêmicos, em seguida foi realizado um sorteio dentre as três, onde cada acadêmico sorteava uma e a descrevia de acordo com questionário em apêndice B. Por fim as respostas foram classificadas como adequadas e inadequadas. Os critérios para a classificação foram:

A) Modo de execução da técnica: o posicionamento das mãos do terapeuta, fase do ciclo respiratório;

B) Quanto aos objetivos se as respostas estavam certas ou erradas;

C) Para as indicações foi levado em conta no mínimo 2 respostas corretas;

D) Contra indicações: também foi considerada no mínimo 2 respostas corretas

RESULTADOS E CONCLUSÃO

O presente estudo analisou o domínio dos acadêmicos do oitavo semestre do curso de fisioterapia, sobre as técnicas manuais de desobstrução brônquica: quanto a
descrição da técnica (modo de execução), dos objetivos, indicações e contra indicações.

Os acadêmicos enumeraram 09 técnicas manuais de desobstrução, sendo que todos os entrevistados citaram as técnicas vibrocompressão, terapia expiratória manual
passiva (TEMP) e aceleração do fluxo aéreo (AFE), 11 a técnica de expiração lenta e prolongada (ELPr), 7 a percussão torácica, 7 a drenagem postural, 3 o ciclo ativo da
respiração (CAR), 3 a tosse e 3 a técnica de expiração forçada (TEF). Houve ainda, 6 acadêmicos que na primeira etapa selecionaram apenas três técnica em vez das cinco
solicitadas, alegando apenas usar três, e 8 que enumeraram técnicas de reexpansão  pulmonar, e 2 que citaram técnicas instrumentais. As técnicas de vibrocompressão,
aceleração do fluxo aéreo (AFE) e a técnica expiratória manual passiva (TEMP), foram sempre as três primeiras opções.

A obstrução está freqüentemente associada a anormalidades como: inflamação da mucosa, alteração do epitélio, broncoespasmo, que contribuem de forma independente para agravar a desigualdade entre a produção e a eliminação de secreções reduzindo o calibre brônquico (GOMES; VALENTE, 2002).

O principal objetivo da terapia de higiene brônquica é auxiliar na mobilização e remoção de secreções retidas com o propósito final de melhorar o intercâmbio gasoso e reduzir o trabalho respiratório. Para que a terapia de higiene brônquica seja eficaz exige-se uma avaliação inicial e contínua adequados ao paciente
(DELISA; GANS, 2002).

Na segunda etapa da pesquisa foram selecionadas as três técnicas mais utilizadas pelos acadêmicos e realizado o sorteio para que os mesmos respondessem ao
questionário, sendo que 9 acadêmicos responderam sobre a técnica de vibrocompressão, 10 acadêmicos responderam sobre a técnica de aceleração do fluxo aéreo (AFE) e 6 responderam sobre a técnica de terapia expiratória manual passiva (TEMP).

Após os questionários preenchidos, as respostas foram avaliadas e classificadas como sendo adequadas e/ ou inadequadas. O gráfico 1 relaciona-se às questões da manobra de vibrocompressão, o gráfico 2 esta relacionado com a manobra de aceleração do fluxo aéreo (AFE). e o gráfico 3 com a manobra de terapia expiratória manual passiva (TEMP).

Contra-indicações.

Os resultados mostram que dos 9 acadêmicos que descreveram a técnica de vibrocompressão, 7 responderam adequadamente e 2 inadequadamente quanto a descrição do modo de execução da técnica, 8 responderam adequadamente e apenas 1 respondeu inadequadamente os objetivos da técnica, sobre as indicações 3 responderam adequadamente enquanto que 6 responderam inadequadamente e sobre as contra indicações 7 responderam adequadamente e 2 responderam inadequadamente.

De acordo com Garcia e Nicolau (2000), a vibrocompressão consiste em posicionar as mãos sobre a parede torácica, realizando oscilações intermitentes associado a compressão vigorosa durante a fase expiratória, por sua vez Ferreira et al (2005), diz que a vibrocompressão consiste em colocar uma mão sobre a área envolvida do tórax do paciente e a outra mão sobre a primeira. Podendo também colocá-las nas paredes laterais do tórax do paciente, a técnica é realizada após o paciente inspirar profundamente, ou seja, é realizada uma pressão discreta e moderada sobre a parede do tórax, iniciando um movimento vibratório rápido da mão durante a expiração, aplicando ao mesmo tempo uma compressão torácica, que deve ser realizada no sentido e direção oposta ao movimento de expansão torácica.

São contrações isométricas repetidas do ombro e cotovelo realizada sobre a parede do tórax, durante a fase expiratória, em uma freqüência de 12 a 16 Hz, podendo ser associado a compressão (CARVALHO, 2001).

Os objetivos da técnica de vibrocompressão, é promover o descolamento e deslocamento das secreções das vias aéreas periféricas para as vias aéreas centrais por meio do tixotropismo e pelo aumento do transporte mucociliar que a técnica pode gerar (PRESTO; PRESTO, 2005, p.199).

Segundo Taniguchi e Pinheiro (2000, p. 132), a vibrocompressão é indicada a paciente com hipersecreção, como os com fibrose cística, pneumonias, pacientes com atelectasias, DPOC, asmáticos entre outros.

Segundo Pryor e Webber ( 2002 ), a vibrocompressão está contra indicada em casos de enfisema subcutâneo, contusões pulmonares, osteoporose e osteomelites condrais, marca passo subcutâneo e hemorragia pulmonar. Kopelmam (1998, p. 533), diz ainda que apesar de ser considerada uma técnica segura, ela esta contra indicada em bebês que apresentam aumento do desconforto respiratório e irritabilidade durante o procedimento, em presença de enfisema intersticial pulmonar extenso, pneumotórax não drenado e hemorragia pulmonar e fratura de costela.

Contra-indicações.

A técnica de aceleração do fluxo expiatório (AFE), foi descrita por 10 acadêmicos, sendo que 6 responderam adequadamente e 4 inadequadamente quanto a descrição do modo de execução da técnica, todos responderam adequadamente quanto aos objetivos da técnica, 4 responderam adequadamente e 6 inadequadamente sobre as indicações e sobre as contra indicações 5 responderam adequadamente e 5 inadequadamente.

A aceleração do fluxo aéreo (AFE), é considerada como sendo uma energia aplicada, pelas mãos do fisioterapeuta sobre o tórax do paciente, assumindo a função da tosse quando a mesma encontra-se ineficaz, seja por imaturidade, particularidades anatomofisiologicas, fadiga muscular, ou ainda em determinadas situações particulares como em casos de intubação orotraqueal ou traqueostomia. De forma geral a AFE é definida como sendo um movimento tóraco – abdominais sincrônicos, provocados pelas mãos do fisioterapeuta durante a expiração (PRYOR; WEBBER, 2002).

Os principais objetivos da técnica de aceleração do fluxo aéreo (AFE), segundo Freitas (2005, p.382), são de deslocar, mobilizar e eliminar secreções traqueobrônquicas.

É indicada em seqüelas pulmonares pós-cirúrgica e problemas respiratórios de origem neurológica ou traumática, sempre que a secreção for um fator agravante e mostrou gerar grandes benefícios para a higiene brônquica de crianças sob ventilação mecânica (ANTUNES, 2006).

A manobra de aceleração do fluxo expiratório (AFE), é contra indicada em casos de instabilidade hemodinâmica, hipertensão intracraniana, hemorragia peri e intraventricular grave, osteopenia da prematuridade e distúrbios hemorrágicos (FREITAS, 2005, p. 383).

Contra-indicações.

A técnica de terapia expiratória manual passiva (TEMP), foi descrita por 6 acadêmicos, sendo que 4 descreveram adequadamente e 2 inadequadamente sobre o modo de execução da técnica, todos responderam adequadamente os objetivos da técnica, 4 responderam adequadamente e 2 inadequadamente quanto as indicações e 4 responderam adequadamente e 2 inadequadamente quanto as contra indicações.

A técnica de terapia expiratória manual passiva (TEMP), consiste em uma compressão manual torácica, onde as mãos do terapeuta ficarão posicionadas sobre as ultimas costelas do paciente, o terapeuta realiza a compressão durante a fase expiratória. A compressão pode ser realizada de forma rápida ou lenta. (ABREU, et al, 2003).

Chehim e Abreu (2000), dizem que a técnica de terapia expiratória manual passiva (TEMP), tem como objetivo deslocar as secreções traqueobrônquicas, facilitando a limpeza das vias aéreas e o aumento da ventilação pulmonar. Dizem ainda que a técnica é indicada em pacientes pós operatório, para redução da freqüência respiratória, pacientes portadores de fibrose cística, bronquiectasia e DPOC.

Segundo Costa (1999, p. 55), a terapia expiratória manual passiva (TEMP) é contra indicada em pacientes com fratura de costelas, pneumotórax espontâneo não controlado, edema agudo de pulmão, cardiopatias valvulares, extravasamento de líquidos nos espaços pleurais e em estado de dispnéia.

Agrupando as respostas, quanto ao modo de execução das técnicas, 72% das respostas foram adequadas e 28% inadequadas; sobre os objetivos 96 e 4% respectivamente; das indicações 52% e 48% e, das contra-indicações 64% adequadas contra 36% inadequadas.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
A fisioterapia é considerada um recurso de grande auxílio no tratamento preventivo e curativo de diversas patologias pulmonares, e têm côo objetivo otimizar a depuração mucociliar, prevenir a obstrução e o acúmulo de secreção brônquica, melhorar a ventilação, reduzir os gastos energéticos durante a respiração, manter ou
melhorar a mobilidade da caixa torácica e favorecer uma maior efetividade da tosse.

A inabilidade na descrição das técnicas foi notória, o que poderia ser atribuída primariamente a um embasamento teórico insuficiente, ou simplesmente à dificuldade em traduzir em palavras atividades que estariam fortemente vinculadas a ação fisioterapêutica. Dentre estas, destacaram-se a imprecisão quanto ao posicionamento das mãos sobre o paciente e a fase do ciclo respiratório em que se realizaria a manobra.

A clareza quanto aos objetivos verificados é importante na escolha da técnica adequada. Por outro lado, a incongruência entre objetivos e indicações da técnica foi uma constante, o que poderia novamente, revelar domínio parcial sobre a técnica, mecanismos de doenças ou implicações ao paciente. Saber as contra indicações, é necessário, pois o profissional saberá eleger a técnica no momento certo, evitando uma piora no quadro patológico do paciente.

REFERÊNCIAS

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Publicado em 15/03/12 e revisado em 17/04/19

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