Nas últimas décadas, os procedimentos relacionados à revascularização miocárdica, especificamente ao ato peri-operatório, melhoraram con...

Treinamento muscular respiratório na revascularização do miocárdio


Nas últimas décadas, os procedimentos relacionados à revascularização miocárdica, especificamente ao ato peri-operatório, melhoraram consideravelmente, resultando em menor frequência de complicações relacionadas ao mesmo. No entanto, a incidência de complicações pulmonares, no período pós-operatório, permaneceu estável. O efeito deletério da cirurgia cardíaca sobre a função pulmonar pode resultar em maiores índices de morbi-mortalidade, maior tempo de internação hospitalar, e ainda maior dispêndio de recursos físicos e financeiros [1,2]. Disfunções respiratórias no pós-operatório cardíaco são geralmente multifatoriais e podem estar presentes possivelmente porque nos dias de hoje as cirurgias de revascularização miocárdica são realizadas em pacientes mais frágeis (alto risco), com maior tendência a limitações de reserva funcional e, muitas vezes, com maior idade associada [1,3].

São diversos os fatores que podem comprometer a capacidade ventilatória nessa população. Pode-se considerar que tais pacientes, após revascularização miocárdica, se tornam propensos a desenvolver complicações pulmonares, decorrentes de intervenções intraoperatórias, como a anestesia, circulação extracorpórea (CEC), toracotomia ou esternotomia, estado hemodinâmico do paciente, tipo e duração da cirurgia, dor e colocação de drenos torácicos, resultando em redução de volumes e capacidades pulmonares, alterações dos valores de oxigenação sanguínea e, principalmente, na redução da expansibilidade pulmonar, o que propicia a instalação de quadros de atelectasias e pneumonias.

Além disso, ocorre disfunção muscular respiratória, relacionada com a perda da capacidade de gerar força [4-6]. Têm sido constatados valores significativamente menores da pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx) em relação aos valores pré-operatórios nos pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca. Essas diminuições ocorrem devido a alterações nas propriedades mecânicas do pulmão e da parede torácica, decorrentes dos diversos fatores expostos anteriormente [7].

Tendo em vista o quadro de disfunção pulmonar associado à cirurgia cardíaca e suas possíveis repercussões, a fisioterapia respiratória tem sido amplamente requisitada, com o intuito reverter ou amenizar tal quadro, evitando o desenvolvimento de complicações pulmonares. Utiliza grande variedade de técnicas, como, por exemplo, estimular a mobilização precoce após a cirurgia, minimizando a perda de massa muscular e o uso de pressão positiva intermitente, para melhorar a ventilação pulmonar [8,9].

Dentre os diversos procedimentos empregados pela fisioterapia respiratória em pacientes pós-operados em geral, encontra-se o treinamento da força muscular respiratória que, nesse tipo de paciente, pode ser útil no restabelecimento da função pulmonar. Pode, também, promover melhor eficácia na desobstrução das vias aéreas, por intermédio de tosse efetiva, além de potencialmente prevenir também a fadiga muscular respiratória [10].

Com base no exposto anteriormente, justifica-se a realização do presente estudo, que tem por objetivo evidenciar a perda de força presente nos pacientes submetidos à revascularização miocárdica, no período de pós-operatório. Também pretende demonstrar que a realização do treinamento muscular respiratório, durante o período de internação pós-operatório, pode aumentar a capacidade respiratória dessa população, minimizando eventuais complicações e fornecendo evidências científicas que fortaleçam a prescrição de cuidados fisioterapêuticos em ambientes de terapia intensiva e enfermaria cardiológica.


MÉTODOS

O estudo consistiu em pesquisa analítica, experimental e aleatória. A mesma foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Santa Marcelina, em consoante à Declaração de Helsinki, sob o número de registro 24/08. Todos os sujeitos da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para a realização desse trabalho, no cálculo da amostra, considerando-se um nível de confiança de 95% e uma margem de erro de 5%, calculou-se o tamanho da amostra em 46 indivíduos. A amostra foi composta por indivíduos em idade adulta, submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com CEC.

Os indivíduos foram randomizados, sendo usada uma tabela gerada por programa de computador, com auxílio de profissional estatístico, em dois grupos: grupo controle (CO), com 23 indivíduos e grupo treinamento muscular respiratório (TMR), com 23 indivíduos. Com relação à cirurgia cardíaca em si, todas tinham caráter eletivo, sendo que os pacientes foram colocados operados sob efeito de anestesia geral durante as mesmas, recebendo ventilação mecânica com volume garantido por ventilometria entre 6 e 12 ml/kg de peso corporal, sendo ventilados com pressão expiratória positiva final (PEEP) entre 5 e 7 cmH2O. O tempo de CEC não excedeu 120 minutos em nenhum dos pacientes operados. A amostra foi obtida adotando-se os seguintes critérios de inclusão: indivíduos com cognitivo preservado para entendimento de ordens simples, submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com CEC, com idade maior que 45 anos, presença de um dreno mediastinal e um dreno torácico inserido por via intercostal.

Pacientes que não se enquadraram nos critérios de inclusão ou que apresentaram complicação durante a cirurgia, tais como parada cardiorrespiratória fora da CEC e necessidade de implante de balão intra-aórtico, foram excluídos. Foram também excluídos pacientes que apresentaram, durante a estada na UTI, arritmias ventriculares com baixo débito associado, perda sanguínea acima de 500 ml ou necessidade de reintubação e retorno à ventilação mecânica. Antes da realização da cirurgia, de acordo com avaliações clínicas, não foram verificadas limitações significantes ao fluxo expiratório, que poderiam caracterizar doença pulmonar obstrutiva crônica nesses pacientes.

No grupo CO, do total de 23 pacientes randomizados, oito não terminaram o protocolo de tratamento, sendo que, desses, dois apresentaram arritmias ventriculares com baixo débito associado, dois necessitaram de reintubação durante o período de UTI e ainda quatro indivíduos não puderam ter seus dados coletados por alta hospitalar não programada com antecedência, o que inviabilizou a coleta dos dados no período de término do tratamento.

Portanto, nos 15 indivíduos restantes, realizou-se apenas a fisioterapia convencional, que consistiu em manobras de higiene brônquica (vibrocompressão, composta de quatro séries de seis ciclos expiratórios, realizada com auxílio das mãos na superfície do tórax, associada à drenagem postural, colocando, com base na imagem radiológica, o lado mais afetado do pulmão para cima, sendo a posição mantida por 20 minutos para maximizar a drenagem de secreções) e aspiração traqueal quando necessária (três a cinco aspirações com usa de sonda de número 12 ou 14, por via nasotraqueal, com duração máxima de dez segundos para cada uma das aspirações). Ambos os grupos receberam atendimento fisioterapêutico em duas sessões diárias (manhã e tarde), conforme rotina de atendimentos do serviço. Ressalta-se que nenhum dos pacientes foi submetido ao TMR ano período pré-operatório.

O grupo TMR, que totalizou 23 indivíduos, realizou fisioterapia convencional + TMR com o aparelho Threshold - IMT® (Threshold Inspiratory Muscle Trainer, HealthscanProducts Inc.). O protocolo de TMR foi realizado da seguinte maneira: três séries de dez repetições, uma vez ao dia, durante todos os dias de internação no pós-operatório, com carga de 40% do valor da PImáx inicial, obtida por manovacuômetro analógico (Comercial Médica®).

Tal protocolo foi adaptado com base no estudo de Hulzebos et al. [11], que utilizaram cargas de 30% da PiMáx inicial, com maior número de repetições (20 minutos de exposição). Nosso grupo buscou utilizar uma carga de trabalho maior (40%), com menor número de repetições (três séries de dez repetições, com intervalo de dois minutos entre as séries), evitando eventual desgaste muscular do paciente, o que poderia acontecer com o uso do dispositivo resistor inspiratório por tempos maiores, como os que foram utilizados no protocolo original proposto por Hulzebos et al [11]. Tal mudança foi também realizada com o intuito de enfatizar o trabalho de fibras musculares intermediárias (IIa), visando ao desenvolvimento de força muscular e ao aumento do componente de resistência, características desse tipo de fibras (brancas e oxidativas). O grupo TMR realizou o mesmo sempre no período matutino.

Foram avaliadas as seguintes variáveis, em três momentos (no pré-operatório, pós-operatório imediato e momento da alta hospitalar): pressões inspiratória máxima (PImáx) e expiratória máxima (PEmáx) com uso de um manovacuômetro analógico, dispneia (Escala de Dispneia de Borg), dor (Escala Visual Analógica de Dor), pico de fluxo expiratório (PFE) com auxílio de aparelho peak flow digital (PiKo®) e, por fim, volume corrente (VC) por meio de ventilômetro digital (Ventronic®).

Todos os procedimentos, aplicados pelo mesmo pesquisador, para avaliação dos pacientes foram antes explicados e treinados pelos mesmos, com o uso dos respectivos dispositivos, no intuito de se evitarem valores incorretos nas mensurações. Os valores de Pimáx, PEmáx e PFE foram avaliados por três vezes, com intervalos de um minuto entre cada medição, em cada um dos diferentes momentos, sendo que foi considerado para a análise estatística o maior valor obtido em cada um dos parâmetros. A mensuração da Pimáx foi realizada a partir da capacidade residual funcional e a mensuração da PEmáx foi realizada a partir da capacidade pulmonar total do indivíduo. A mensuração do VC foi realizada por meio da mensuração do volume minuto dos pacientes, registrado por um minuto, após adaptação do equipamento na boca dos sujeitos da pesquisa. Simultaneamente foi registrada a frequência respiratória dos mesmos. O VC foi obtido dividindo-se o volume minuto pela frequência respiratória dos indivíduos. Todos os procedimentos metodológicos de coleta de dados foram baseados em experiências anteriores de nosso grupo de pesquisa [12,13].

Os resultados obtidos no estudo foram expressos por médias e desvio padrão das médias. A normalidade dos dados foi aferida com base no teste de Shapiro-Wilk. Na comparação dos grupos em relação às variáveis quantitativas do estudo foi utilizado o teste de análise de variância (ANOVA) de dois caminhos, com post hoc de Scheffé para valores de P<0,05. Na comparação das características antropométricas foi utilizado o teste de análise de variância de um caminho, com post hoc de Newman-Keuls para valores de P<0,05.


RESULTADOS E DISCUSSÃO

Com relação às características antropométricas da amostra estudada, após a randomização, o grupo TMR apresentou idade média de 62,13 ± 8,10 anos, enquanto o grupo CO apresentou média de 67,08 ± 7,11 anos, com P=0,09. O grupo TMR foi composto por 23 pacientes, sendo 19 do sexo masculino, enquanto o grupo CO foi composto por 15 pacientes, sendo seis do sexo masculino (P=0,10). O índice de massa corpórea de ambos os grupos era semelhante (TMR: 28,08 ± 6,23 versus CO: 29,10 ± 5,43, P=0,23).

Em concordância com a literatura, nosso estudo evidenciou diminuição significante da capacidade ventilatória nos dois grupos estudados, no primeiro dia de pós-operatório. Todas as variáveis ventilatórias estudadas (Pimáx, PEmáx, VC, PFE) apresentaram o mesmo comportamento, o que também foi verificado no estudo de Nardi et al. [14], onde houve redução importante (aproximadamente 50%) em quase todos os valores estudados (VC, Pimáx, PEmáx, PFE) quando comparado o pré-operatório ao primeiro dia de pós-operatório. Cirurgias cardíacas com CEC determinam alterações sistêmicas que demandam cuidados específicos no pós-operatório. Dentre essas alterações sistêmicas, destacam-se as de origem pulmonar e as que são provenientes de diversos fatores, tais como tempo de CEC, uso de anestésicos, dor pós-operatória, medo, presença de fatores de risco, uso de drenos de tórax intercostais, entre outros [10,15]. Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca desenvolvem, em sua maioria, disfunção pulmonar, com redução importante dos volumes pulmonares, prejuízos na mecânica respiratória, diminuição na complacência pulmonar e aumento do trabalho respiratório [16].

Em nosso estudo, observou-se a ocorrência de alterações importantes da Pimáx, PEmáx, VC e PFE em todos os indivíduos submetidos à cirurgia e às aferições das variáveis, quando comparados os valores de pré-operatório, de pós-operatório imediato e os valores obtidos no dia da alta hospitalar, no grupo submetido à revascularização miocárdica que não realizou o TMR. Comportamento diferente foi observado no grupo TMR, que apresentou restabelecimento da função ventilatória no momento da alta hospitalar, retornando seus parâmetros aos valores inicialmente observados, antes da cirurgia.

A Figura 1A, que ilustra as alterações no volume corrente, demonstra que os valores diminuíram significativamente na comparação entre o pré e o pós-operatório imediato em ambos os grupos. No grupo TMR, a média do VC caiu de 0,77 ± 0,22 para 0,46 ± 0,18 L/min (P =0,00) e, no grupo CO, o VC reduziu de 0,63 ± 0,18 para 0,43 ± 0,16 L/min (P=0,00), o que evidencia uma queda de iguais proporções entre os grupos. No entanto, o grupo TMR apresentou maiores valores do VC no momento da alta, quando comparado ao grupo CO (0,71 ± 0,21 vs. 0,44 ± 0,12 litros), demonstrando diferença estatística significante (P=0,00). A recuperação do volume corrente observada demonstra maior capacidade de trocas gasosas nos pacientes submetidos ao TMR, o que pode contribuir para melhor oxigenação tecidual acompanhada de menores índices de distúrbios metabólicos ou respiratórios, do ponto de vista do equilíbrio ácido-básico, nessa população.


Fig. 1 - (A) Volume corrente (VC) nos dois grupos estudados em três momentos: pré- operatório, primeiro dia de pós-operatório (1º PO) e momento da alta hospitalar; (B) Pico de fluxo expiratório nos dois grupos estudados em três momentos: pré-operatório, primeiro dia de pós-operatório (1º PO) e momento da alta hospitalar. CO = grupo controle; TMR = grupo treinamento muscular respiratório; lpm = litros por minuto; *1º PO vs. préoperatório; + TMR vs. CO



A Figura 1B ilustra o comportamento do pico de fluxo expiratório nos três momentos estudados, nos dois grupos. Observa-se, em ambos os grupos, o mesmo comportamento da variável anterior. Este, representado por queda importante nos valores do primeiro dia de pós-operatório em relação aos valores de pré-operatório e recuperação significativa de valores apenas no momento da alta, quando considerado o grupo TMR (281,17 ± 93,26 l/min no pré-operatório, 132,89 ± 87,19 l/min, no primeiro dia de pós-operatório e 237,14 ± 93,21 l/min, no último dia de internação). O grupo CO apresentou queda importante no primeiro dia de pós-operatório, mantendo os valores baixos no momento da alta (238,32 ± 156,51 l/min no pré-operatório, 134,64 ± 80,20 L/min no primeiro dia de pós-operatório e 157,14 ± 102,29 l/min no último dia de internação). Diferenças de comportamento significantes corroboradas por um valor de P=0,02. Ressalta-se aqui que um maior pico de fluxo expiratório pode ser relacionado com maior capacidade de tosse por parte dos pacientes, o que é relevante para que se evite o acúmulo de secreções nas vias aéreas dos mesmos [12,17].

Conforme evidencia a Figura 2A, os valores de Pimáx no grupo CO apresentaram queda na capacidade de força inspiratória do pré para o primeiro dia de pós-operatório; mantidos os valores baixos no momento da alta hospitalar (pré-operatório: -72,46 ± -34,61 cmH2O; primeiro dia de pós-operatório: -50,01 ± -39,93 cmH2O; alta hospitalar: -55,38 ± -38,06 cmH2O, P=0,01). Os valores de Pimáx no grupo TMR também apresentaram queda do pré para o primeiro dia de pós-operatório, recuperando-se completamente a capacidade de força inspiratória no momento da alta hospitalar (pré-operatório: -91,71 ± -28,24; primeiro dia de pós-operatório: -63,35 ± -30,53 cmH2O; alta hospitalar: -90,66 ± -26,08 cmH2O, P=0,01).


Fig. 2 - (A) Pressão inspiratória máxima (Pimáx) nos dois grupos em três momentos: pré-operatório, primeiro dia de pós-operatório (1º PO) e momento da alta hospitalar; (B) Pressão expiratória máxima (Pemáx) nos dois grupos em três momentos: préoperatório, primeiro dia de pós-operatório (1º PO) e momento da alta hospitalar. CO = grupo controle; TMR = grupo treinamento muscular respiratório; cmH2O = centímetros de água; *1º PO vs. pré-operatório; + TMR vs. CO



Em relação à pressão expiratória máxima (Figura 2B), o grupo CO manteve o padrão de redução na capacidade expiratória (pré-operatório: 73,58 ± 30,60 cmH2O; primeiro dia de pós-operatório: 49,14 ± 30,71 cmH2O; alta hospitalar: 53,71 ± 26,71 cmH2O). O que chama atenção no caso da análise desta variável são as alterações dos valores do grupo TMR, onde a média de 97,65 ± 34,44 cmH2O no período pré-operatório caiu para 72,30 ± 32,38 cmH2O no pós-operatório imediato, aumentando para 99,21 ± 30,00 cmH2O no último dia de internação, demonstrando não só a recuperação total do valor inicial, bem como aumento da média por meio do treinamento muscular respiratório, também com significância estatística (P=0,02).

Estudo similar realizado por Ferreira et al. [18], que verificou os efeitos de um programa de reabilitação da musculatura inspiratória no pós-operatório de cirurgia cardíaca, demonstrou aumento da capacidade vital forçada, ventilação voluntária máxima e a relação entre o volume expirado forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada, apontando similaridade entre as aferições iniciais e finais das pressões inspiratória e expiratória máximas, dado observado também em nosso estudo. Chiappa et al. [19] demonstraram que o treinamento muscular respiratório, realizado por quatro semanas em pacientes com insuficiência cardíaca, resultou em aumento da espessura do diafragma e maior capacidade do mesmo em gerar força (72% de aumento). Demonstraram, também, que a resistência à fadiga por parte do diafragma aumentou em cerca de 30%, no grupo de pacientes estudados. Os autores sugerem que o acúmulo de metabólitos musculares no diafragma treinado seria menor, o que facilitaria o mesmo a manter sua função com maior qualidade.

Diversos estudos evidenciam que a dor e a dispneia são fatores de grande importância quando presentes nos pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca [10,15,16]. Os níveis de dispneia dos pacientes submetidos ao presente estudo não aumentaram de maneira significante no primeiro dia de pós-operatório (P=0,63), conforme se observa na Figura 3A. Já os níveis de dor aumentaram em ambos os grupos no primeiro dia de pós-operatório, diminuindo no momento da alta hospitalar (P=0,00), como podemos analisar na Figura 3B.


Fig. 3 - (A) Escala de dispneia de Borg (em pontos) aplicada aos dois grupos em três momentos: pré-operatório, primeiro dia de pós-operatório (1º PO) e momento da alta hospitalar; (B) Escala visual analógica de dor aplicada aos dois grupos em três momentos: pré-operatório, primeiro dia de pós-operatório (1º PO) e momento da alta hospitalar. CO = grupo controle; TMR = grupo treinamento muscular respiratório; *1º PO vs. pré-operatório



O fato da dor em ambos os grupos ter se comportado de maneira semelhante em todos os momentos de avaliação reforça os benefícios do TMR em pacientes submetidos ao mesmo, já que dessa forma, com os grupos apresentando a mesma percepção dolorosa, valoriza-se a intervenção realizada, excluindo-se o fator dor como limitante para os piores resultados obtidos no grupo CO, quando comparados ao grupo TMR.

Com relação ao tempo de CEC, todos os pacientes realizaram a cirurgia de revascularização miocárdica com CEC, com uma média de 60±16 minutos de uso da mesma, sem diferenças significantes entre os dois grupos (TMR: 62±12 versus CO: 57±21 minutos, P=0,55). De acordo com Beluda e Bernasconi [20], o tempo de CEC prolongado apresentou relação direta com a incidência de complicações pulmonares pós-cirúrgicas. Em concordância com esse achado, Nardi et al. [14] também demonstraram alterações importantes relacionadas ao tempo de CEC, com redução marcante de capacidade respiratória no grupo submetido a tempo de CEC igual a 120 minutos.

Os dados obtidos no primeiro dia de pós-operatório, nos pacientes de nosso estudo, confirmam os resultados citados, no que diz respeito às alterações na mecânica ventilatória e complicações pulmonares, ainda que o tempo de CEC tenha sido praticamente 50% menor ao encontrado no estudo de Nardi et al. [14]. Fator a ser considerado diz respeito ao potencial de recuperação da capacidade respiratória nos indivíduos de nosso estudo, uma vez submetendo-se os mesmos ao TMR, já que as disfunções ventilatórias evidenciadas retrocederam no grupo treinado.

Neste estudo, os pacientes do grupo TMR permaneceram internados por 7±2 dias e os pacientes do grupo CO por 8±2 dias, não indicando, nesse momento, diferenças significantes com relação ao tempo de internação (P=0,07). Em contrapartida, em estudo realizado por Leguisamo et al. [21], o tempo médio de internação hospitalar em pacientes submetidos à orientação e intervenção fisioterapêutica no pré-operatório de cirurgia cardíaca foi de 14,65 ± 6,61 dias, no grupo controle, e de 11,77 ± 6,26 dias, no grupo intervenção. Houve diferença significante (P=0,005) no tempo de internação, sendo que o grupo que realizou a fisioterapia obteve a alta hospitalar precoce. A mediana do tempo de internação hospitalar foi de 9,0 dias (8,0-12,8) no grupo intervenção e de 12 dias (9,0-19,0), no grupo controle. A menor incidência de complicações pulmonares, como pneumonias e atelectasias, justificou tal achado. Acreditamos que, com um número maior de pacientes na amostra estudada, poderíamos também obter diferença estatística nos dados referentes ao tempo de internação, favorecendo um menor período de permanência no hospital para os pacientes submetidos ao TMR.

Dentro deste contexto, a fisioterapia respiratória tem sido cada vez mais requisitada, já que utiliza técnicas capazes de melhorar a mecânica respiratória, a expansibilidade pulmonar e a higiene brônquica [22-24]. Considerando-se que nas variáveis estudadas obtivemos resultados positivos e estatisticamente relevantes neste estudo, no sentido de demonstrar a eficácia da fisioterapia respiratória associada ao treinamento muscular respiratório, para a melhora ventilatória em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, enfatiza-se a necessidade da prescrição de tal procedimento por parte dos cirurgiões cardíacos, visando um melhor e pronto restabelecimento do paciente revascularizado.

Tal fato também foi verificado por meio de elegante revisão bibliográfica realizada por Renault et al. [25], na qual os autores concluem que comumente a cirurgia cardíaca leva a alterações na função pulmonar, relatando também a utilização da intervenção fisioterapêutica respiratória na reversão de quadros ventilatórios não favoráveis.

Nosso estudo tem limitações que devem ser consideradas. Não foi possível realizar o TMR no período pré-operatório, uma vez que a internação ocorria na véspera do procedimento cirúrgico, condição impeditiva para a realização do TMR antes da cirurgia. Acredita-se que os resultados seriam ainda mais expressivos com a realização do TMR no período pré-operatório. Outro viés refere-se à perda de pacientes no momento da alta, no grupo CO, que pode ter interferido de alguma maneira nos resultados obtidos em nosso estudo.


CONCLUSÕES

No primeiro dia após a revascularização miocárdica com uso de circulação extracorpórea, ocorre diminuição importante da força muscular respiratória, evidenciada pela diminuição das pressões inspiratória e expiratória máximas, acompanhada de piora importante da função ventilatória, caracterizada pela diminuição do volume corrente e do pico de fluxo expiratório, na amostra estudada. A utilização do treinamento muscular respiratório é eficaz para recuperação dos valores de pressão inspiratória máxima, pressão expiratória máxima, volume corrente e pico de fluxo expiratório. Reforça-se a necessidade de assistência por equipe de reabilitação no ambiente de terapia intensiva.



REFERÊNCIAS

1. Keenan TD, Abu-Omar Y, Taggart DP. Bypassing the pump: changing practices in coronary artery surgery. Chest. 2005;128(1):363-9. [MedLine]

2. Carvalho ARS, Matsuda LM, Carvalho MSS, Almeida RMS, Schneider DSL. Complicações no pós-operatório de revascularização miocárdica. Ciência, Cuidado & Saúde. 2006;5(1):50-9.

3. Scott BH, Seifert FC, Grimson R, Glass PS. Octogenarians undergoing coronary artery bypass graft surgery: resource utilization, postoperative mortality, and morbidity. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2005;19(5):583-8. [MedLine]

4. Barbosa RAG, Carmona MJC. Avaliação da função pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. Rev Bras Anestesiol. 2002;52(6):689-99. [MedLine]

5. Pinheiro BB, Fagundes WV, Ramos MC, Azevedo VLB, Silva JM. Revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea em pacientes multiarteriais, experiência de 250 casos. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2002;17(3):242-7.

6. Garcia RCP, Costa D. Treinamento muscular respiratório em pós-operatório de cirurgia cardíaca eletiva. Rev Bras Fisioterap. 2002;6(3):139-46.

7. Westerdahl E, Lindmark B, Almgren SO, Tenling A. Chest physiotherapy after coronary artery bypass graft surgery: a comparison of three different deep breathing techniques. J Rehabil Med. 2001;33(2):79-84. [MedLine]

8. Brasher PA, McClelland KH, Denehy L, Story I. Does removal of deep breathing exercises from a physiotherapy program including pre-operative education and early mobilisation after cardiac surgery alter patient outcomes? Aust J Physiother. 2003;49(3):165-73. [MedLine]

9. Müller AP, Orlandoski M, Macedo R, Constantini C, Guarita-Souza LC. Estudo comparativo entre a pressão intermitente (reanimador de Müller) e contínua no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Arq Bras Cardiol. 2006;86(3):232-9. [MedLine]

10. Westerdahl E, Lindmark B, Eriksson T, Friberg O, Hedenstierna G, Tenling A. Deep-breathing exercises reduce atelectasis and improve pulmonary function after coronary artery bypass surgery. Chest. 2005;128(5):3482-8. [MedLine]

11. Hulzebos EH, Helders PJ, Favié NJ, De Bie RA, Brutei de la Riviere A, Van Meeteren NL. Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-risk patients undergoing CABG surgery: a randomized clinical trial. JAMA. 2006;296(15):1851-7. [MedLine]

12. Gardenghi G, Santos MN, Galano S, Nascimento CFO, Yamashita PY, Silva RR. As técnicas de empilhamento de ar e de padrão ventilatório fracionado aumentam a capacidade de tosse em pacientes acamados. Arq Bras Cardiol. 2009;93:160. [MedLine]

13. Gardenghi, G, Pinto MIP, Moriya K, Soares F, Mattos DB, Terada V.A técnica de empilhamento de ar aumenta a capacidade de tosse em pacientes acamados. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2008;18:158.

14. Nardi C, Otranto CPM, Paia IM, Forti EMP. Avaliação da força muscular respiratória e função pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. In: 4ª Mostra Acadêmica e Congresso de Pesquisa da UNIMEP [online].; 2006 Out, 24-26; Piracicaba. Anais eletrônicos. Disponível em: URL: http://www.unimep.br/phpg/mostraacademica/anais/4mostra/pdfs/171.pdf

15. van Belle AF, Wesseling GJ, Penn OC, Wouters EF. Postoperative pulmonary function abnormalities after coronary artery bypass surgery. Respir Med. 1992;86(3):195-9. [MedLine]

16. Guizilini S, Gomes WJ, Faresin SM, Bolzan DW, Alves FA, Catani R, et al. Avaliação da função pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com e sem utilização de circulação extracorpórea. Rev Bras de Cir Cardiovasc. 2005;20(3):310-6.

17. Panitch HB. Airway clearance in children with neuromuscular weakness. Curr Opin Pediatr. 2006;18(3):277-81. [MedLine]

18. Ferreira PEG, Rodrigues AJ, Évora PRB. Efeitos de um programa de reabilitação da musculatura inspiratória no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Arq Bras Cardiol. 2009;92(4):275-82. [MedLine]

19. Chiappa GR, Roseguini BT, Vieira PJ, Alves CN, Tavares A, Winkelmann ER, et al. Inspiratory muscle training improves blood flow to resting and exercising limbs in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2008;51(17):1663-71. [MedLine]

20. Beluda FA, Bernasconi R. Relação entre força muscular respiratória e circulação extracorpórea com complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2004;14(5):1-7.

21. Leguisamo CP, Kalil RAK, Furlani AP. A efetividade de uma proposta fisioterapêutica pré-operatória para cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2005;20(2):134-41. [Ver artigo]

22. Westerdahl E, Lindmark B, Eriksson T, Hedenstierna G, Tenling A. The immediate effects of deep breathing exercises on atelectasis and oxygenation after cardiac surgery. Scand Cardiovasc J. 2003;37(6):363-7. [MedLine]

23. Jerre G, Beraldo MA, Silva TJ, Gastaldi A, Kondo C, Leme F, et al. Fisioterapia no paciente sob ventilação mecânica. Rev Bras Terapia Intensiva. 2007;19(3):399-407.

24.Borghi-Silva, Mendes RG, Costa FS, Di Lorenzo VA, Oliveira CR, Luzzi S. The influences of positive end expiratory pressure (PEEP) associated with physiotherapy intervention in phase I cardiac rehabilitation. Clinics (Sao Paulo). 2005;60(6):465-72.

25. Renault JA, Costa-Val R, Rossetti MB. Fisioterapia respiratória na disfunção pulmonar pós-cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(4):562-9. [MedLine] [Ver artigo]

Graziella Ferreira BarrosI; Cláudia da Silva SantosI; Fernanda Boromello GranadoI; Patrícia Tatiane CostaI; Renán Prado LímacoII; Giulliano GardenghiIII

1. Pós-graduada em Fisioterapia Hospitalar pelo Hospital Santa Marcelina - Itaquera; Fisioterapeuta. 2. Especialista em Cirurgia Cardiovascular pelo InCor - HC/FMUSP; Responsável pelo Serviço de Cirurgia Cardiovascular do Hospital Santa Marcelina - Itaquera. 3. Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Área de Concentração: Cardiologia; Coordenador Técnico do Instituto Movimento Reabilitação - Goiânia, GO. Coordenador do Curso de Aprimoramento Profissional em Fisioterapia Hospitalar do Hospital Santa Marcelina - Itaquera.

Trabalho realizado no Hospital Santa Marcelina - Itaquera, São Paulo, SP, Brasil; Instituto Movimento Reabilitação - Goiânia, GO, Brasil e Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada - Goiânia, GO, Brasil


        Há muito se estuda os benefícios do exercício físico regular para indivíduos saudáveis. Existem relatos mostrando que desde a Gréc...

Condicionamento físico para cardiopatas - o que é seguro fazer?

        Há muito se estuda os benefícios do exercício físico regular para indivíduos saudáveis. Existem relatos mostrando que desde a Grécia antiga os filósofos-médicos buscavam entender como o exercício melhorava a saúde das pessoas. Herodicus e Hipócrates, o pai da medicina, estabeleceram diversos compêndios de saúde e higiene. Já, a partir da Renascença, o número de estudiosos e de artigos que buscam entender o movimento humano cresceu tornando-se vasto nos dias atuais.

        Os estudos que relacionam cardiologia e exercício físico começaram a se desenvolver somente no século XVIII quando o médico inglês William Heberden relatou os efeitos do exercício físico em um homem que sofria de angina, ou seja, "dor no peito" em decorrência da má irrigação de parte do coração. Contudo, da segunda metade do século XIX até a segunda metade do século XX o número de estudos foi pequeno. Ou seja, a pesquisa aplicada ao exercício físico e a cardiologia é historicamente recente.

        Porém, devido à tecnologia e ao avanço do conhecimento biológico tem se disponibilizado informações suficientes para o desenvolvimento de um programa de condicionamento físico que seja efetivo e eficaz para esta população.

        Hoje já podemos afirmar que um programa de condicionamento físico promove os seguintes efeitos benéficos:

        -     Melhora da capacidade cardiorespiratória;

        -     Aumento na quantidade de vasos sanguíneos nos músculos ativos;

        -     Diminuição da freqüência cardíaca e da pressão arterial em repouso;

        -     Diminuição da freqüência cardíaca e da pressão arterial em exercício de baixa intensidade;

        -     Aumento nos níveis do bom colesterol (HDL) e diminuição de triglicerídeos;

        -     Diminuição da gordura corporal total;

        -     Diminuição da gordura intra-abdominal (a mais nociva para o coração);

        -     Melhora dos índices de glicose no sangue (glicemia), entre outros.

        Além destes benefícios, o exercício também atua como fator preventivo para eventos cardiovasculares. Existe uma excelente associação entre níveis mais elevados de atividade física e menores riscos de morte por doença cardiovascular e por coronariopatia.

        Se pensarmos exclusivamente em indivíduos que foram acometidos por algum problema cardíaco um programa de condicionamento físico promoverá os mesmos benefícios citados acima, além dos benefícios específicos para cada condição patológica.

        A grande arte neste processo está na prescrição do exercício para este grupo de indivíduos. Primeiramente, o trabalho com esta população deve ser feito por uma equipe multidisciplinar (médicos, educadores físicos, fisioterapeutas, nutricionistas e etc.). Segundo, um bom exame clínico deve ser realizado para sabermos exatamente qual a condição que o nosso aluno(a) apresenta antes de iniciarmos a prática do exercício. Terceiro, determinar qual a fase de reabilitação o aluno está. Com as informações clínicas devemos pensar em quatro aspectos para a boa prescrição e execução do exercício físico:

        1.     Tipo de exercício: o exercício a ser realizado durante a sessão de treinamento. Recomendam-se exercícios cíclicos (caminhada, ciclismo, remo, corrida, natação, entre outros) que envolvam grandes grupamentos musculares. Todavia, não se esqueça de um bom trabalho de alongamento e de fortalecimento muscular com pesos (assunto do próximo artigo).

        2.     Freqüência semanal: no início do processo é preconizado duas a três sessões semanais, podendo, com o passar do tempo e com a melhora da condição geral do aluno(a), aumentar esta freqüência para até cinco ou seis vezes.

        3.     Duração da sessão: a sessão padrão dura 60 minutos, subdividida em aquecimento (10 min), principal (20 a 30 mim), fortalecimento (10 mim a 15 mim) e final (5 mim). O tempo da fase principal é modificado de acordo com a condição clínica do aluno podendo durar mais de 30 minutos.

        4.     Intensidade da atividade: a intensidade pode ser determinada por pelo menos duas metodologias. A primeira e mais recomendável, é a realização de um teste ergoespirométrico onde é possível avaliar de modo preciso qual a freqüência cardíaca máxima e mínima para o treinamento. A desvantagem deste método é o custo deste procedimento. O segundo método é por meio da fórmula de freqüência cardíaca de reserva de Karvonen:

 

FC treinamento = [(FCmáxima - FCrepouso) x % de intensidade] + FCrepouso

 

        Trabalha-se inicialmente entre 50% e 70% da freqüência cardíaca de reserva para a execução dos exercícios aeróbios (cíclicos). Entretanto, deve-se levar em consideração possíveis queixas de angina, alterações de freqüência cardíaca e alterações de pressão. Um aparelho de monitoramento da freqüência cardíaca é muito útil durante a prática da atividade física para um melhor monitoramento da intensidade.

        Vejam alguns benefícios da prática do exercício físico em patologias específicas:

               Isquemia miocárdica: melhora da angina em repouso; melhora da capacidade funcional; aumento da capacidade do coração bombear sangue; melhora da perfusão do miocárdio.

               Insuficiência cardíaca: ajuda a reverter disfunções nos vasos sangüíneos; aumento do consumo de oxigênio; melhora a produção de energia no músculo; melhora a função respiratória; melhora a musculatura respiratória.

        Finalizando, posso afirmar que a prática regular de exercício físico (condicionamento físico) deve ser estimulada, não só na população saudável, mas principalmente em populações que possuem um problema cardiovascular. Busque sempre a orientação médica e de um profissional de educação física competente. Não perca mais tempo, comece hoje a sua rotina de exercícios físicos. Boa prática!

Prof. Daví F. M. Cáceres
Educador Físico /Personal Trainer (Cref: 041916-G/SP)
Especialista em Condicionamento Físico e Reabilitação Cardíaca - InCor HCFMUSP
davifmc@osite.com.br
Autor: Prof. Daví F. M. Cáceres
E-mail: davifmc@osite.com.br

Embora tenham evoluído ao longo dos anos, as cirurgias cardíacas não estão livres de complicações pós-operatórias. Estas t...

Como funciona a fisioterapia na reabilitação em UTIs cardiológicas



Embora tenham evoluído ao longo dos anos, as cirurgias cardíacas não estão livres de complicações pós-operatórias. Estas têm relação com fatores ligados à condição clínica e funcional do paciente e ao tipo de procedimento cirúrgico. Por isso, o fisioterapeuta é um profissional essencial na recuperação do paciente pós-cirurgia cardíaca. "O paciente que infartou e precisou se submeter a uma cirurgia cardíaca de grande porte, que evoluiu para a colocação de pontes safenas, mamárias, que chega na UTI com ventilação mecânica, nós fazemos o processo de 'desmame' desse doente para irmos para a reabilitação", informa o fisioterapeuta Bráulio Brasil, acrescentando que muitas alterações podem ocorrer com este paciente, como instabilidade hemodinâmica, pneumonia, febre, quadro infeccioso, alterações na função renal, que faz com que ele pare de urinar, aumento de secreção e dor, que é uma das principais condições limitantes para a recuperação funcional.

De acordo com Bráulio Brasil, se o paciente tem uma condição neurológica boa, está consciente, com forma muscular preservada, o papel do fisioterapeuta é trazer informações e medidas que diminuam o medo do paciente, que é comum a todos que passam por uma cirurgia aberta, e fazer com que ele comece a trabalhar para a própria recuperação.

O processo de reabilitação se inicia com a utilização de técnicas que deixam o paciente mais tranquilo e seguro. Assim, é proporcionado um suporte ventilatório e respiratório, ampliando o volume de ar dentro do pulmão, ensinando-o a tossir, a retirar a secreção do pulmão e, a partir daí, entra-se na fase de mobilização precoce, levando o paciente a se sentar e já trabalhando a flexibilidade dos membros inferiores. "Tudo isso é feito independente dele estar ou não com o tubo de oxigênio. Vamos mensurando a função respiratória com o intuito de desentubá-lo para que ele volte a respirar sozinho. É um processo muito sistemático, porque necessita de um tratamento muito próximo. Isso faz com que a fisioterapia seja de extrema importância", ressalta. Passada a primeira fase, são utilizadas outras técnicas, como deambular, jogos de videogames interativos, que estimulam o cérebro e a coordenação motora ao mesmo tempo e, numa fase mais tardia, exercícios com peso de baixa carga.

Além do processo de reabilitação, BRÁULIO BRASIL afirma que insuficiência cardíaca congestiva é outra doença na qual a fisioterapia age com eficácia

Insuficiência cardíaca congestiva
Bráulio Brasil afirma que insuficiência cardíaca congestiva é outra doença na qual a fisioterapia age com eficácia. Uma das complicações decorrentes dessa doença é o edema (água) agudo de pulmão, que ocorre exatamente pela descompensação cardíaca."Como a função cardíaca alterou, isso faz com que o pulmão aumente sua sobrecarga respiratória para compensar a função cardíaca doente, levando a um aumento de líquidos dentro do pulmão, o que causa o edema e leva a uma falta de ar muito grande", explica. Neste caso, o médico prescreve  medicamentos e o fisioterapeuta faz a ventilação não invasiva, que são próteses ventilatórias colocados no rosto do paciente, que traz um volume de ar confortável, auxilia na expansão pulmonar e estabilizando o quadro geral, trazendo uma melhora significativa em poucas horas. "O atendimento tem que ser rápido porque senão ele acaba evoluindo para a ventilação mecânica, que é a colocação do trubo orotraquial com a prótese ventilatória. As complicações são muitas e pode evoluir até para um quadro de morte. Como aumentou o volume de água dentro do pulmão, a respiração fica acelerada e o paciente pode acabar entrando em falência respiratória", alerta.

Fisioterapia no pré-operatório
Quando possível, o ideal é que os pacientes de cirurgia cardíaca sejam acompanhados por um fisioterapeuta desde o pré-operatório. "Às vezes, o paciente fica internado por dois, três dias antes da cirurgia e aí já começamos a fisioterapia respiratória para ele entender todo o raciocínio que nós vamos ter no pós-operatório. Isso faz com que a recuperação no pós-operatório seja muito mais rápida, porque ele já está consciente de tudo que vai acontecer, já sabe o que esperamos de expansabilidade pulmonar, com aumento da capacidade respiratória", pontua.Com isso, de acordo com Bráulio Brasil, todo o processo de retirada da ventilação mecânica, com estímulos próprios respiratórios, realiza-se a extubação, e de forma imediata a ventilação não invasiva e posicionamento sentado no leito preservando a função respiratória, mantendo o pulmão aberto. Dentro de um bom quadro hemodinâmico e pulmonar na UTI, a mobilização precoce se torna necessário para reduzir tempo de internação hospitalar. Colocamos ele para sentar, mobilizando membros inferiores e um pouco de membros superiores. Tudo isso é feito no pós-operatório imediato", precisa.

Como consequência, continua o fisioterapeuta, já é possível sentar o paciente fora do leito, colocá-lo em de pé e incentivá-lo a dar os primeiros passos dentro da UTI, mesmo com os drenos abdominais e torácicos. "Hoje, o grande feito do fisioterapeuta intensivista é trabalhar com a mobilização precoce. O imobilismo é a pior doença do doente", avisa, complementando que, a medida de evitar o imobilismo, provocou uma expressiva diminuição nos casos de complicações pós operatórias, como a trombose e infecções respiratórias. "Se conseguimos fazer essa mobilização em paciente cardiopata, conseguimos ter uma resposta muito mais positiva", conclui.

INTRODUÇÃO As cardiopatias congênitas acometem cerca de 8 a 10 crianças a cada 1000 nascidos vivos, sendo estimado o surgimento de ...

Importância da fisioterapia no pré e pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica


INTRODUÇÃO

As cardiopatias congênitas acometem cerca de 8 a 10 crianças a cada 1000 nascidos vivos, sendo estimado o surgimento de 28.846 novos casos por ano no Brasil, onde são necessários, em média, 23.077 procedimentos cirúrgicos por ano [1].

As cardiopatias congênitas mais frequentes no estudo de Miyague et al.[2] foram as anomalias acianóticas, tais como, comunicação interventricular (30,5%), a comunicação interatrial (19,1%), a persistência do canal arterial (17%), a estenose pulmonar valvar (11,3%) e a coarctação da aorta (6,3%), enquanto que as cianóticas mais frequentes foram a tetralogia de Fallot (6,9%), a transposição dos grandes vasos da base (4,1%), a atresia tricúspide (2,3%) e a drenagem anômala total de veias pulmonares (2%).

As crianças com cardiopatia congênita frequentemente desenvolvem alterações da mecânica respiratória [3], além disso, a cirurgia cardíaca associada à circulação extracorpórea (CEC) também leva a uma série de complicações respiratórias [4]. Desta forma, a fisioterapia no pré e pós-operatório têm como principais objetivos a reexpansão pulmonar, desobstrução das vias aéreas e orientar os responsáveis para prevenir estas complicações [5].

Esta revisão buscou atualizar os conhecimentos em relação à atuação da fisioterapia no pré e pós-operatório de cirurgias cardíacas pediátricas na prevenção de complicações pulmonares.

 

COMPLICAÇÕES PULMONARES EM CIRURGIA CARDÍACA PEDIÁTRICA

As complicações pulmonares pós-cirurgia cardíaca pediátrica observadas no estudo de Felcar et al.[5] foram: atelectasia, pneumonia, derrame pleural, pneumotórax, quilotórax, hipertensão pulmonar, hemorragia pulmonar e paralisia diafragmática, sendo que as duas primeiras alterações foram mais frequentes.

A atelectasia, definida como colapso de uma determinada região do parênquima pulmonar [6] é a complicação mais comum no pós-operatório de cirurgia cardíaca [7], e piora a oxigenação, diminui a complacência pulmonar, provocando inibição da tosse e do clerance pulmonar, podendo levar à insuficiência respiratória e aumentar a resistência vascular pulmonar [8].

Cirurgias cardíacas associadas à CEC têm como efeito adverso o aumento da permeabilidade capilar que gera o edema, o que acarreta em redução da complacência pulmonar e trocas gasosas [9], além de levar ao colabamento das vias aéreas, atelectasias, diminuição da capacidade residual funcional e consequentemente hipoxemia [4].

Stayer et al. [3] avaliaram as alterações na resistência e complacência pulmonar dinâmica em 106 crianças com idade inferior a um ano, portadoras de cardiopatia congênita, submetidas à cirurgia cardíaca com CEC. Essas variáveis foram medidas em dois momentos: antes da incisão cirúrgica com dez minutos de ventilação mecânica e após a retirada da CEC e do fechamento esternal. Os autores verificaram que recém-nascidos e pacientes com hiperfluxo pulmonar apresentavam no pré-operatório diminuição da complacência pulmonar e aumento na resistência respiratória, sendo que após a cirurgia o último parâmetro melhorou. Já os lactentes com fluxo pulmonar normal no pré-operatório tinham complacência pulmonar diminuída e desenvolveram, no pós-operatório, deterioração da complacência dinâmica, porém a resistência pulmonar não foi afetada. Este estudo mostrou que cirurgias cardíacas podem alterar a mecânica respiratória em neonatos e lactentes.

No estudo retrospectivo de Nina et al. [9] que avaliou o escore de risco ajustado para cirurgia em cardiopatia congênita (RACHS-1) em 145 pacientes, observou-se uma mortalidade de 17,2%, sendo que 66% ocorreram em portadores de cardiopatias congênitas cianogênicas. Houve maior mortalidade (60%) na categoria de maior risco, ou seja, pacientes submetidos ao maior tempo de CEC e de isquemia miocárdica. Dentre as causas de óbito mais comum destaca-se a síndrome do baixo débito cardíaco (48%), seguida das infecções pulmonares (11%).

A pneumonia é uma das causas mais frequentes de infecção nosocomial no pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica, sendo considerada uma causa importante de morbimortalidade nessa população [10,11]. Tan et al. [12] verificaram que 21,5% de 311 crianças com cardiopatia congênita submetidas à correção cirúrgica adquiriram pneumonia nosocomial.

 

FISIOTERAPIA NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO

A fisioterapia no período pré e pós-operatório está indicada em cirurgia cardíaca pediátrica com o objetivo de reduzir o risco de complicações pulmonares (retenção de secreções pulmonares, atelectasias e pneumonias) [5], bem como tratá-las, pois contribui para a ventilação adequada e o sucesso da extubação [13].

No pré-operatório, a fisioterapia utiliza técnicas desobstrutivas, reexpansivas, apoio abdominal e orientação da importância e os objetivos da intervenção fisioterapêutica aos pais ou acompanhantes, ou aos pacientes capazes de compreendê-las [5]. As técnicas utilizadas pela fisioterapia no pós-operatório incluem vibração na parede torácica, percussão [5,14-16], compressão [16], hiperinsuflação manual [5,16], manobra de reexpansão [6], posicionamento [5,14], drenagem postural [5,6,14,15], estimulação da tosse [14,15], aspiração [5,14], exercícios respiratórios [15], mobilização [5] e AFE (aceleração do fluxo expiratório)[17].

Existem poucos estudos atuais sobre a atuação da fisioterapia no pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica [5], principalmente aqueles prospectivos que abordem a eficácia da fisioterapia no pré-operatório para a prevenção de complicações pulmonares após cirurgia cardíaca.

Felcar et al.[5] realizaram estudo com 141 crianças portadoras de cardiopatia congênita, com idade variando entre um dia de vida e seis anos, aleatoriamente divididas em dois grupos, sendo que um deles recebeu fisioterapia no pré e pós-operatório e o outro apenas no pós-operatório. Obtiveram diferença estatisticamente significativa quanto à presença de complicações pulmonares (pneumonia e atelectasia), sendo mais frequentes no grupo submetido à fisioterapia somente no pós-operatório. Além disso, quando associaram a presença de complicações pulmonares com outras complicações relacionadas com o tempo de internação, como sepse, pneumotórax, derrame pleural e outras, o grupo que recebeu fisioterapia antes e depois do procedimento cirúrgico apresentou menor risco de desenvolvê-las. Estes achados demonstram a importância da atuação preventiva da fisioterapia no pré-operatório.

O estudo de Main et al. [15] comparou a efetividade da aspiração com as técnicas de fisioterapia respiratória (vibração manual, percussão, compressão, hiperinsuflação manual, posicionamento e drenagem postural) em 83 participantes, com idade média de 9 meses. Os parâmetros respiratórios (volume corrente expiratório, resistência e complacência pulmonar) foram mensurados 15 minutos antes do atendimento e 30 minutos após, e se estendendo por 60 minutos após a intervenção em casos de não ter havido necessidade de intervenção clínica. O tempo de duração da fisioterapia foi maior que o da aspiração (8,5±3,5 e 5,6±2,7 minutos, respectivamente). Observou-se que o tratamento fisioterapêutico tende a produzir melhora do volume corrente expiratório, na complacência e resistência pulmonar.

Segundo Kavanagh [7], o tratamento para atelectasia consiste em fisioterapia, respiração profunda, espirometria de incentivo. No entanto, algumas vezes, a atelectasia é de difícil reversão sendo necessária associação de outro método, como no relato de caso de Silva et al. [16], em que uma criança portadora de cardiopatia congênita foi submetida à cirurgia cardíaca e desenvolveu essa complicação pulmonar após a extubação no pós-operatório e a reversão do quadro foi obtida após a associação da fisioterapia respiratória com a inalação de solução salina hipertônica com NaCl a 6%.

Neste estudo diariamente eram realizados radiografias de tórax e quatro sessões de fisioterapia respiratória com duração de 20 minutos, utilizando-se manobras de reexpansão pulmonar e higiene brônquica, drenagem postural brônquica e aspiração traqueal. Imediatamente antes e após a fisioterapia foi associada inalação de solução salina hipertônica NaCL a 6%. Os autores verificaram que tal associação mostrou-se eficaz neste caso [16].

Os exercícios respiratórios são indicados em casos de atelectasia devido cirurgia torácica ou cirurgia de abdome superior, pois melhoram a eficiência respiratória, aumenta o diâmetro das vias aéreas, o que contribui para desalojar secreções, impedindo o colapso alveolar, facilitando a expansão pulmonar e o clerance das vias aéreas periféricas [15].

Campos et al.[17] analisaram o efeito do aumento do fluxo expiratório (AFE) na frequência cardíaca, na frequência respiratória e na saturação de oxigênio em 48 crianças com diagnóstico de pneumonia. As variáveis foram avaliadas antes da fisioterapia, no primeiro e no quinto minuto após a fisioterapia. Os autores observaram aumento estatisticamente significativo da saturação de oxigênio e redução estatisticamente significativa da frequência respiratória e cardíaca após intervenção com AFE e concluíram que essa técnica fisioterapêutica para higiene brônquica, é eficaz na melhora da função pulmonar.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A ocorrência de complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgias cardíacas é bastante comum, dentre elas destacam-se a atelectasia e a pneumonia. Visto que a frequência de cirurgias cardíacas em crianças portadoras de cardiopatia congênita é alta, torna-se importante lançar mão de meios eficazes para impedir, reduzir ou tratar tais complicações.

A fisioterapia inserida na equipe multidisciplinar contribui significativamente para o melhor prognóstico de pacientes pediátricos submetidos à cirurgia cardíaca, pois atua na prevenção e tratamento de complicações pulmonares por meio de técnicas específicas, tais como vibração, percussão, compressão, hiperinsuflação manual, manobra de reexpansão, posicionamento, drenagem postural, estimulação da tosse, aspiração, exercícios respiratórios, AFE e mobilização.

Foi observada a efetividade da atuação da fisioterapia na redução do risco e/ou no tratamento de complicações pulmonares decorrentes do procedimento cirúrgico em crianças portadoras de cardiopatia congênita. Sendo assim, são necessárias mais pesquisas que avaliem o tratamento fisioterapêutico nos períodos pré e pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica, comparando-se as diferentes técnicas utilizadas pelo fisioterapeuta a fim de minimizar as complicações pulmonares frequentes no pós-operatório.

 

REFERÊNCIAS

1. Pinto Jr VC, Daher CV, Sallum FS, Janete MB, Croti UA. Situação das cirurgias cardíacas congênitas no Brasil. Rev Bras Cir Cardiovascular. 2004; 19(2): III-VI.         [ Links ]

2. Miyague NI, Cardoso SM, Meyer F, Ultramari FT, Araújo FH, Rozkowisk I et al. Estudo epidemiológico de cardiopatias congênitas na infância e adolescência. Análise em 4.538 casos. Arq Bras Cardiol. 2003; 80(3): 269-73.         [ Links ]

3. Stayer AS, Diaz LK, East DL, Gouvion JN, Vencill TL, Mckenzie ED et al. Changes in respiratory mechanics among infants undergoing heart surgery. Anesth Analg. 2004; 98(1): 49-55.         [ Links ]

4. Undern-Sternberg BS, Petak F, Saudan S, Pellegrini M, Erb TO, Habre W. Effect of cardiopulmonary bypass and aortic clamping on functional residual capacity and ventilation distribution in children. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007; 134(5): 1193-8.         [ Links ]

5. Felcar JM, Guitti JCS, Marson AC, Cardoso JR. Fisioterapia pré-operatória na prevenção das complicações pulmonares em cirurgia cardíaca pediátrica. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(3):383-8.         [ Links ]

6. Andrejaitiene J, Sirvinskas E, Bolys R. The influence of cardiopulmonary bypass on respiratory dysfunction in early postoperative period. Medicina (Kaunas). 2004;40(Suppl 1):7-12.         [ Links ]

7. Kavanagh BP. Perioperative atelectasis. Minerva Anestesiol. 2008;74(6):285-7.         [ Links ]

8. Goraieb L, Croti UA, Orrico SRP, Rincon OYP, Braile BM. Alterações da função pulmonar após tratamento cirúrgico de cardiopatias congênitas com hiprefluxo pulmonar. Arq Bras Cardiol. 2008;91(2):77-84.         [ Links ]

9. Nina RVAH, Gama MEA, Santos AM, Nina VJS, Figueiredo NETO JA, Mendes VGG, et al. O escore de risco ajustado para cirurgia em cardiopatias congênitas (RACHS-1) pode ser aplicado em nosso meio? Rev Bras Cir Cardiovasc. 2007;22(4):425-31.         [ Links ]

10. Camí MTG, García IJ, Ayala UM. Infección nosocomial em postoperados de cirugía cardíaca. Na Pediatr (Barc). 2008;69(1):34-8.         [ Links ]

11. Brasher PA, Mcclelland KH, Denehy L, Story I. Does removal of deep breathing exercises from physiotherapy program including pre-operative education and early mobilization after cardiac surgery alter pacient outcomes? Aust J Physiother. 2003;49(3):165-73.         [ Links ]

12. Tan L, Sun X, Zhu X, Zhang Z, Li J, Shu Q. Epidemiology of nosocomial pneumonia infants after cardiac surgery. Chest. 2004;125(2):410-7.         [ Links ]

13. Nicolau CM, Lahóz AL. Fisioterapia respiratória em terapia intensiva pediátrica e neonatal: uma revisão baseada em evidências. Pediatria. 2007;29(3): 216-21.         [ Links ]

14. Balachandran A, Shivbalan S, Thangavelu S. Chest physiotherapy in pediatric practice. Indian Pediatrics. 2005;42(6):559-68.         [ Links ]

15. Main E, Castle R, Newham D, Stocks J. Respiratory physiotherapy vs. suction: the effects on respiratory function in ventilated infants and children. Intensive Care Med. 2004;30(6):1144-51.         [ Links ]

16. Silva NLS, Piotto RF, Barboza MAI, Croti UA, Braile DM. Inalação de solução salina hipertônica como coadjuvante da fisioterapia respiratória para reversão de atelectasia no pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2006;21(4):468-71.         [ Links ]

17. Campos RS, Couto MDC, Albuquerque CLR, Siqueira AAF, Abril LC. Efeito do aumento expiratório ativo-assistido em crianças com pneumonia. Arq Med ABC. 2007;32(Supl 2):38-41.         [ Links ]

Simone CavenaghiI; Silvia Cristina Garcia de MouraII; Thalis Henrique da SilvaIII; Talita Daniela VenturinelliIV; Lais Helena Carvalho MarinoV; Neuseli Marino LamariVI

IDoutora em Ciências da Saúde (FAMERP) (Fisioterapeuta, Docente do Curso de Pós-Graduação Lato Sensu Fisioterapia Hospitalar Geral - FAMERP)
IIFisioterapeuta (Aluna do Curso de Pós-Graduação Lato Sensu Fisioterapia Hospitalar Geral - FAMERP)
IIIFisioterapeuta (Aluno do Curso de Pós-Graduação Lato Sensu Fisioterapia Hospitalar Geral - FAMERP)
IVFisioterapeuta (Aluna do Curso de Pós-Graduação Lato Sensu Fisioterapia Hospitalar Geral - FAMERP)
VDoutoranda em Ciências da Saúde -FAMERP. (Fisioterapeuta, Docente do Curso de Pós-graduação Lato-Sensu Fisioterapia Hospitalar Geral (FAMERP)
VIDoutora em Ciências da Saúde - FAMERP. (Fisioterapeuta, Professora Adjunto da FAMERP)

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