Fisioterapia na Atelectasia em Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca

Não é novidade que a cirurgia cardíaca teve um progresso enorme nos últimos 40 anos. Porem, com o passar do tempo, foi-se notando que complicações pulmonares pós-operatórias são causas importantes do aumento da morbidade e da mortalidade. A Cirurgia Cardíaca é considerada de grande porte e independente do tipo de procedimento, cursa com alterações fisiopatológicas que predispõem à complicações pós-operatórias.

Segundo os autores, (Barbosa e Carmona, 2002), o tipo mais frequente é a atelectasia na base pulmonar de natureza multifatorial, acarretando a obstrução nas vias áreas causada por depuração mucociliar deficiente, inativação do surfactante, broncoespasmo e hipoventilação.

Alguns fatores pré-operatórios como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), má nutrição, estresse cirúrgico, a anestesia geral, tempo prolongado de CEC (bypass com substituição temporária da função pulmonar), estão diretamente relacionados, à piora funcional dos pulmonares no pós-operatório de CC, e lembrando que, existe a necessidade de um efetivo preparo pré-operatório

A abordagem fisioterapeutica na área cárdio-respitarória, no período pós-operatório imediato de CC, é considerada uma conduta de etapa importante para assegurar o sucesso de uma intervenção considerada de alta complexidade. A participação fisioterapêutica se faz essencial, minimizando-se o ônus físico, psicológico e financeiro provocado pela internação hospitalar prolongada proveniente da atelectasia como complicação

Veja algumas condutas fisioterapêuticas em pacientes com atelectasia no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca.

I- Condutas de desobstrução brônquica (manobras de higiene brônquica)

Dentre as técnicas de broncodesobstrução, preconiza-se para esses pacientes, a inalo terapia, tosse assistida, aspiração orotraqueal e drenagem postural (REGENGA, 2000; WESTERDAHL et al., 2001; BRASHER et al., 2003; PASQUINA, TRAMMER, WALDER, 2003; AGOSTINE et al., 2007). A limpeza normal das vias aéreas baseia-se em dois processos básicos: a limpeza mucociliar e a tosse eficaz. O muco é, em geral, encontrado no trato respiratório, incluindo vias aéreas baixas, seios faciais e vias aéreas superiores. O acúmulo de muco tem efeitos imediatos: obstrução total da via aérea com subsequente absorção de gás e atelectasías decorrentes da obstrução parcial de via aérea ao fenômeno valvular, contribuindo para o "air trapping" e superdistensão regional (WESTERDAHL et al., 2001; BRASHER et al., 2003; IRWIN, TECKLIN, 2003; PASQUINA, TRAMMER, WALDER, 2003; AGOSTINE et al., 2007).

Segundo Feltrim (2004), para se executar qualquer técnica reexpansiva, as vias aéreas devem estar desobstruídas, podendo ser enfatizada a fluidificação das secreções e a tosse assistida. Costa (1999), explica que, a finalidade das técnicas de desobstrução brônquica é aumentar a eliminação de secreções das vias aéreas, assim como evitar sua estagnação, ressecamento e posterior obstrução em brônquios e bronquíolos.

II- Condutas convencionais de expansão pulmonar

Segundo Feltrim (2004), A expansão pulmonar adequada promove a distensão máxima dos alvéolos, mantém a capacidade funcional dos pulmões e previne atelectasías. As manobras de expansão são técnicas de facilitação, as quais promovem uma maior contração dos músculos inspiratórios, gerando deslocamento de volumes de ar mais efetivos a uma boa ventilação pulmonar (PULZ, GUIZILINI, PERES, 2006). Feltrim (2004) afirma que, a expansão pulmonar ocupa na um espaço bem definido na fisioterapia respiratória, principalmente no pré e pós-operatório de cirurgia torácica.

De acordo com Irwin e Tecklin (2003), os objetivos gerais desta técnica, são: recuperar funcionalmente os volumes e capacidades; combater ao máximo as lesões parenquimatosas; manter a integridade das trocas gasosas; favorecer condições de mobilidade diafragmática; favorecer mobilidade tóraco-pulmonar; favorecer a mecânica intersticial; prevenir o acúmulo de secreções brônquicas; reativar áreas de hipoventilação. Dentre as condutas de expansão pulmonar para os pacientes submetidos a CC preconiza-se: exercícios respiratórios; padrão diafragmático; pressão positiva nas vias aéreas – EPAP em selo d'água; padrões ventilatórios associados com cinesioterapia; inspirômetros de incentivo e ventilação não invasiva (VNI) (COSTA, 1999; REGENGA, 2000; TIMMERMENS, 2001; IRWIN e TECKLIN, 2003; FELTRIM, 2004; PULZ, GUIZILINI, PERES, 2006; LIMA et al., 2014; SILVA et al., 2014).

Para Tarantino (2008), exercícios respiratórios são preconizados, quando o paciente estiver estável, motivado e disposto a colaborar, o emprego dos padrões de respiração com inspiração a grandes volumes pulmonares pode traduzir como uma resposta positiva na expansão pulmonar, impedindo o aparecimento de shunt intrapulmonar e atelectasia. Os objetivos melhorar a distribuição do fluxo aéreo; melhorar as trocas gasosas; obter o máximo desempenho muscular e postural; obter relaxamento das musculaturas; favorecer controle respiratório; melhorar função cardiopulmonar; aumentar a eficiência da tosse; gerar autoconfiança (REGENGA, 2000).

Já o padrão diafragmático é realizado com o paciente em decúbitos dorsal e lateral ou sentado, o tronco ereto e a cabeça totalmente apoiada (TARANTINO, 2008). O comando verbal é essencial e deve ser enfatizada a inspiração nasal e bucal de forma lenta e tranquila, com o movimento "alça de balde" (PULZ, GUIZILINI, PERES, 2006). Para Irwin e Tecklin (2003), este padrão visa otimizar a excursão do diafragma com a mobilização dos últimos arcos costais, e porção inferior da caixa torácica. Favorece a ventilação dos lobos inferiores promovendo maior expansão alveolar, ou seja, melhora a ventilação das bases pulmonares e auxiliar a mobilização das secreções (COSTA, 1999; TARANTINO, 2008).

Segundo Sarmento (2007), A pressão positiva nas vias aéreas-EPAP em selo d'água tem a finalidade que, vai desde a resistência na fase expiratória, com propósito de manter uma pressão positiva na via aérea até prevenir o colapso das vias aéreas. Segundo Costa (1999), a aplicação da resistência criada pela água, objetiva melhorar a oxigenação arterial em situações clínicas onde há dificuldade nas trocas gasosas. O mecanismo principal de resposta terapêutica parece ser o aumento da capacidade residual funcional, e é através da resistência criada pela água que o ar expirado lentamente favorece a troca gasosa, diminui o impacto do fluxo aéreo no interior das vias aéreas (REGENGA, 2000). Para os autores, (Pulz, Guizilini, Peres, 2006), essa técnica pode prevenir o aparecimento de atelectasias no pós-operatório de CC.Nos padrões ventilatórios associados com cinesioterapia à inspiração profunda consiste na realização de incursões ventilatórias profundas pelo paciente (deitado, sentado ou de pé) e pode ser associada a cinesioterapia motora (movimentos simétricos) para membros inferiores e superiores (SCANLAN et al., 2007). Para Feltrim (2004), o paciente deve realizar várias inspirações nasais seguidas de pausas inspiratórias até atingir a capacidade pulmonar total.

Timmermens (2001) explica que, inspirômetros de incentivo são dispositivos que permitem a um feedback visual e demonstram o volume de ar que é inspirado e a sustentação inspiratória. É um bom aliado para prevenção e tratamento da hipoventilação pulmonar (LIMA et al., 2014; SILVA et al., 2014). Podendo ser ainda ser do tipo fluxo, permite reexpansão de alvéolos colapsados ou volume prevenindo a hipoventilação pulmonar (PULZ, GUIZILINI, PERES, 2006).

A ventilação Não invasiva (VNI) restabelece à oxigenação, alivia o trabalho respiratório e diminui a sensação de dispinéia (REGENGA, 2000). A VNI auxilia na reabertura das áreas pulmonares atelectasiadas com grandes volumes de ar (MEYER et al., 1998). É definida como uma técnica de ventilação mecânica onde não é empregado qualquer tipo de prótese traqueal, sendo a conexão entre o ventilador e o paciente, o uso de uma máscara que pode ser facial ou nasal (WESTERDAHL et al., 2001; BRASHER et al., 2003; PASQUINA, TRAMMER, WALDER, 2003; AGOSTINI et al., 2007). No Consenso de Pneumologia (2002), a VNI é utilizada, objetivando melhora nas trocas gasosas e reduzindo o trabalho respiratório.

III- Condicionamento físico em pós-operatório imediato de CC

Segundo Regenga (2000), a prescrição da atividade física vai desde a orientação ao paciente de como levantar-se da cama e sentar-se na cadeira, até orientação de caminhadas curtas próximas do leito. Lima et al., (2014), afirma que pode ser realizada passivamente e ativamente. De acordo com Agostini et al., (2007), os movimentos simétricas (membros inferiores e superiores), merecem ser realizados periodicamente no leito associados com exercícios respiratórios (calestênicos). Para Regenga (2000), este procedimento inicia-se primeiramente com um programa de atividade global de reabilitação cardiopulmonar, ainda na fase hospitalar com alongamentos e caminhadas.

A fisioterapia através de seus recursos biomecânicos pode promover a reversão dos processos de atelectásias, muito frequentes neste tipo de intervenção cirúrgica. Para a terapia, algumas medidas podem ser adotadas de forma conjunta ou separadamente. Os objetivos essenciais da fisioterapia no pós-operatório imediato são: promover a eliminação de secreções brônquicas; manter a complacência dinâmica pulmonar; expandir o tecido pulmonar mediante padrões ventilatórios seletivos; adotar padrões respiratórios adequados, objetivando o aumento de volume corrente, sem promover dor; melhorar a ventilação; evitar o colapso e a consolidação pulmonar; melhorar a difusão

A atuação precoce da fisioterapia na CC é de grande benefício ao paciente, principalmente nos que cursam com complicações pulmonares como a atelectasia,

Referência Bibliográfica:

AGOSTINI, P.; CALVERT, R.; SUBRAMANIAN, H.; NAIDU, B. :Is incentive spirometry effective following thoracic surgery? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, v. 7, n. 2, p. 297-300, 2007. BARBOSA, R. A. G.; CARMONA, M. J. C. :Avaliação da função pulmonar em pacientes submetido à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. Revista Brasileira de Anestesiologia, v. 52, n. 6, p.689-699, 2002.

BELUDA, F. A.; BERNASCONI, R. :Relação entre força muscular respiratória e circulação extracorpórea com complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Revista Sociedade de Cardiologia de São Paulo, v. 14, n. 5, supl.A, p. 1-9, setembro/ outubro, 2004.

BRASHER, P. A.; MCCLELLAND, K. H.; DENEHY, L.; STORY I. :Does removal of deep breathing exercises from a physiotherapy program including pre-operative education and early mobilization after cardiac surgery alter patient outcomes? Australian Journal of Physiotherapy, v. 49, n. 3, p. 165-173, 2003.

PULZ, C.; GUIZILINI, S.; PERES, P. A. T.:Fisioterapia em cardiologia: aspectos práticos – SOCESP. São Paulo: Atheneu, 2006.

REGENGA, M. M.: Fisioterapia em cardiologia da UTI à reabilitação. São Paulo, Roca, 2000.

SARMENTO, G. G. V.: Fisioterapia respiratória no paciente crítico – 2ª edição. São Paulo: Manole; 2007.

TARANTINO, A. B.: Doenças pulmonares – 6ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008.

TIMMERMENS, C.; et al.,: The effect of incentive spirometry on postoperative pulmonary complications. Chest, v. 120, p. 971-8, 2001.

WESTERDAHL, E.; LINDMARK, B.; ALMEREN, S. O.; TENLING, A.: Chest Physiotherapy after coronary artery bypass graft surgery a comparison of three different deep breathing techniques. Journal of Rehabilitation Medicine,v.

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