Avaliação e Abordagens Cardiorrespiratórias no Adulto

A intervenção do Fisioterapeuta em pacientes com disfunção cardiorrespiratória se baseia no EXAME, TRATAMENTO e REEXAME (avaliação dos resultados da terapêutica).

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Os órgãos principais do sistema cardiorrespiratório são coração e pulmões, e eles trabalham interligados.



Existe uma grande variedade de patologias que acometem o sistema cardiorrespiratório exigindo tratamento clínico específico e reabilitação adequada. Apesar do tratamento fisioterapêutico ser diferenciado para cada patologia, os objetivos comuns são:

- Melhorar a ventilação e a oxigenação

- Facilitar a eliminação de secreções

- Reduzir a dor

- Maximizar a tolerância ao exercício

- Diminuir o trabalho respiratório e cardíaco

Em linhas gerais, a Fisioterapia Cardiorrespiratória tem seu papel relevante tanto em nível hospitalar quanto ambulatorial para melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

AVALIAÇÃO:

Embora o médico seja o responsável final pela tomada de decisão, o Fisioterapeuta participa ativamente deste processo. Para isso, é necessário saber colher informações relevantes sobre o paciente à beira do leito.

Duas fontes fundamentais de dados sobre o paciente são a anamnese e o exame físico. Esses dados coletados ajudam a identificar e guiar a necessidade de exams diagnósticos complementares.

- Entrevista:

Ajuda a estabelecer a relação de confiança entre o profissional e o paciente. É uma maneira importante de obtenção de informações essenciais para o diagnóstico. Sua realização continua é necessária para ajudar na monitorização de alterações dos sintomas e da resposta à terapêutica.

Fatores que afetam o processo de entrevista: fatores sensitivos e emocionais; fatores ambientais; components verbais e não-verbais; valores, crenças, sentimentos, hábitos e preocupações tanto do profissional quanto do paciente.

Por essas razões, duas entrevistas nunca são iguais.

- Sintomas Comuns:

DISPNÉIA – Dificuldade de respirar percebida pelo paciente. Os mecanismos exatos responsáveis pela dispnéia não são bem compreendidos, mas ela ocorre mais frequentemente quando os pacientes sentem que o trabalho respiratório torna-se excessive para o seu nível de atividade. Aumento do estímulo respiratório (i.e. frequência respiratória) ocorre na hipoxemia, acidose, febre, exercício ou ansiedade. Um aumento no trabalho respiratório ocorre quando vias aéreas tornam-se estreitadas (asma ou bronquite) ou quando os pulmões apresentam dificuldade de expansão (pneumonia, EAP ou anormalidades da parede torácica).

Pode ocorrer manifestação da dispnéia somente quando o paciente assume uma posição reclinada (ORTOPNÉIA). É comum em ICC e parece ser causada pelo aumento súbito do retorno venoso que ocorre com a reclinação. O ventrículo esquerdo insuficiente é incapaz de conter o retorno venoso aumentado, resultando em congestão vascular pulmonar e dispnéia. A ortopnéia também é um sintoma da paralisia diafragmática bilateral.

A dificuldade respiratória na posição ortostática é conhecida como PLATIPNÉIA. Pode acompanhar mal-formações arteriovenosas pulmonares, como ocorre na hepatopatia crônica (síndrome hepatopulmonar) ou em algumas condições genéticas. A platipnéia pode ser acompanhada por ortodeoxia, que é a dessaturação de oxigênio ao se assumir a posição ortostática.

É importante identificar e documentar o grau de dispnéia porque isso auxilia a determinar a gravidade do problema.



TOSSE – A tosse é um dos sintomas mais comuns observados em pacientes com doença pulmonar. Usualmente, ela ocorre quando os receptores da tosse são estimulados por inflamação, muco, materiais estranhos ou gases nocivos. Os receptores da tosse estão localizados principalmente na laringe, na traquéia e nos grandes brônquios.

A eficácia da tosse depende da capacidade de realizar uma inspiração profunda, da retração pulmonar, da força dos músculos respiratórios e do nível de resistência das vias aéreas. Os pacientes com uma capacidade inadequada para tossir por causa do comprometimento desses fatores frequentemente apresentam problemas de retenção de secreções e, consequentemente, com maior propensão à pneumonia.

Características importantes da tosse do paciente a serem identificadas incluem se ela é seca ou úmida, produtiva ou não produtiva, aguda ou crônica, assim como o momento do dia ou da noite em que ela ocorre. Por exemplo, uma tosse seca e não produtiva é típica de doenças pulmonares restritivas como a ICC ou a fibrose pulmonar. Uma tosse úmida e produtiva é mais frequentemente associada com doenças obstrutivas inflamatórias como a bronquite e a asma. A causa mais comum de uma tosse aguda e auto-limitada é uma infecção viral das vias aéreas superiors. Causas comuns de tosse crônica incluem a asma, o gotejamento pós-nasal, a bronquite crônica e o refluxo gastroesofágico.

PRODUÇÃO DE SECREÇÃO – Vias aéreas saudáveis produzem muco diariamente. No entanto, normalmente a quantidade desse muco é minima e não é suficiente para estimular os receptores da tosse. O muco é gradualmente movido para a hipofaringe, onde é deglutido ou expectorado. Doença das vias aéreas podem fazer as glândulas mucosas produzirem uma quantidade anormalmente elevada de muco, o qual usualmente estimula os receptores da tosse, fazendo com que o paciente produza uma tosse úmida e produtiva (bronquite aguda ou crise de asma desencadeada por infecção das vias aéreas).

HEMOPTISE – A tosse com sangue é denominada hemoptise. Pode ser maciça (mais de 300ml de sangue em 24 horas), sendo uma emergência, ou não-maciça.

A hemoptise não-maciça é mais comumente causada por infecção das vias aéreas mas também é observada no câncer pulmonar, na tuberculose, no traumatismo e na embolia pulmonar. A hemoptise associada à infecção usualmente é observada num escarro purulento com estrias de sangue. Causas comuns de hemoptise maciça incluem a bronquiectasia, o abscesso pulmonar e a tuberculose.

DOR TORÁCICA – A maioria das dores torácicas podem ser classificadas como pleurítica e não-pleurítica. A dor torácica pleurítica usualmente está localizada lateral ou posteriormente. Ela piora quando o paciente inspira profundamente e é descrita como uma dor aguda tipo pontada. Ela está associada com doenças torácicas que inflamam o revestimento pleural do pulmão, como a pneumonia ou a embolia pulmonar.

A dor torácica não-pleurítica tipicamente está localizada no centro da região torácica anterior e pode se irradiar para o ombro ou o dorso. Ela não é afetada pela respiração e é descrita como uma dor surda ou tipo pressão. Uma causa comum é a angina, a qual classicamente é uma sensação de pressão ao esforço ou ao estresse e é resultante da oclusão de uma artéria coronária. Outras causas comuns de dor torácia não-pleurítica incluem o refluxo gastroesofágico, o espasmo esofágico, a dor da parede torácica (como a costocondrite) e colecistopatias.

FEBRE – É uma queixa comum dos pacientes com uma infecção das vias aéreas ou dos pulmões. A febre pode ocorrer em patologias simples, como uma infecção viral das vias aéreas superiores, ou graves, como a pneumonia bacteriana ou a tuberculose. A febre que é acompanhada por tosse sugere uma infecção respiratória, principalmente se a tosse produzir secreção purulenta. No entanto, a ausência de tosse ou de produção de secreção não descarta necessariamente a infecção pulmonar.

Pacientes com febre importante apresentam um aumento da taxa metabólica e, por isso, um maior consumo de O2 e produção de CO2. Isso pode causar taquipnéia. A demanda ventilatória aumentada dos pacientes com febre complicando uma doença cardiopulmonar grave crônica pode acarretar a insuficiência respiratória aguda.

- Anamnese:

Comece revendo o prontuário do paciente – problemas atuais (queixa principal e história da doença atual). Esses dados são colhidos na admissão hospitalar. Em seguida revise os antecedentes pessoais (história da doença pregressa) – principais doenças, lesões, cirurgias, hospitalizações, alergias e hábitos. Revise depois a história familiar e social/ambiental, à procura de possíveis ligações genéticas ou ocupacionais com a doença atual.

- Exame Físico:

O exame físico é constituído por (1) inspeção, (2) palpação e (3) ausculta.

Inicialmente, devemos avaliar a expressão facial, o nível de ansiedade e de sofrimento, a postura e a higiene pessoal do paciente. Ao observar o paciente, podemos verificar se o paciente parece bem nutrido ou não (caquexia pode ser indicativo de doença sistêmica), se o paciente está transpirando (febre, dor, estresse, metabolismo aumentado ou ansiedade aguda?). Sinais faciais mais específicos podem demonstrar sofrimento respiratório. A postura do paciente também pode indicar a severidade da condição (exemplo, pacientes dispnéicos tendem a sentar-se eretos com os membrps superiores apoiados numa mesa para deixar seus músculos acessórios em posição de vantagem mecânica para a respiração). Os indicadores de higiene pessoal determinam tanto a duração quanto o impacto da doença sobre as AVDs.

Nível de Consciência: o paciente pode oscilar entre muitos níveis de consciência, desde alerta e orientado até o coma. A consciência deprimida pode ser consequência de fluxo sanguíneo cerebral inadequado ou hipóxia. Também pode acontecer alteração do nível de consciência por patologias neurológicas e efeito colateral medicamentoso.

Devemos avaliar também os sinais vitais (temperatura, FC, FR, PA e SpO2). Por exemplo, taquicardia e taquipnéia podem ser indicativos de temperatura aumentada (febre).

No exame físico, também podemos verificar alguns sinais que indiquem problemas cardiorrespiratório, como por exemplo cianose, batimento de asa de nariz, tiragens (intercostais, supraclaviculares e subcostais) etc. A pressão venosa jugular, avaliada na região do pescoço, reflete o volume e a pressão do sangue venoso no lado direito do coração. A configuração torácica também oferece dados importantes; por exemplo, um tórax em "barril", indicado por um diâmetro AP maior que o diâmetro transverso, é comum em pacientes com DPOC (hiperinsuflação).



Outros sinais indicativos de problema respiratório podem ser verificados em extremidades. Por exemplo, o baqueteamento digital é uma manifestação importante de doença cardiopulmonar e pode ocorrer por inúmeras causas (doenças pulmonares intersticiais ou infiltrativas, bronquiectasia, câncer – incluindo câncer pulmonar, cardiopatias congênitas, hepatopatias crônicas ou doença intestinal inflamatória). A cianose é outro sinal que pode ser observado. Pode ser sinal de hipoxemia ou má perfusão periférica. O edema podálico é mais frequentemente resultante de insuficiência cardíaca direita, que produz um aumento da pressão hidrostática do sistema venoso. Os tornozelos são mais afetados.

O diafragma também deve ser avaliado. Este pode ser não-funcional em pacientes com lesão medular alta ou doenças neuromusculares e é severamente limitado em pacientes com DPOC. Quando o diafragma não consegue realizar sua função primordial de expandir o tórax e realizar a inspiração, os músculos acessórios devem assumir esta atividade. A atividade excessiva dos músculos acessórios da respiração pode aumentar o gasto energético, aparecem as tiragens e a respiração fica dificultada. Em pacientes com DPOC, o diafragma tende a ser horizontalizado devido à hiperinsuflação, o que dificulta seu torque para a respiração. Um diafragma horizontalizado tende à fadiga e a respiração passa a ser paradoxa (movimento para dentro do abdôme durante o esforço inspiratório – diafragma sendo puxado para dentro do tórax ao invés de abaixar sua cúpula).

Ausculta Pulmonar. O normal é auscultar o som do fluxo aéreo turbulento nas VAs maiores e um som algo abafado em VAs menores. Os sibilos, estridores e roncos representam vibrações causadas quando o ar flui em alta velocidade através de uma VA estreitada. As causas podem ser broncoespasmo, edema da mucosa, inflamação, tumores e corpos estranhos. As crepitações (ou estertores crepitantes) podem ocorrer quando o fluxo aéreo provoca o movimento de secreções ou líquidos excessivos nas VAs. Usualmente desaparecem após uma tosse. Outra razão para os estertores crepitantes é o colapso alveolar (nesse caso, são inspiratórios) – atelectasia, edema pulmonar, pneumonia e fibrose.

Ausculta Cardíaca. Os ruídos cardíacos normais são produzidos pelo fechamento das válvulas cardíacas. A primeira bulha cardíaca (S1) é produzida pelo fechamento das válvulas AV (mitral e tricúspide) durante a contração dos ventrículos. Quando a sístole termina, os ventrículos relaxam e as válvulas semilunares (aórtica e pulmonar) se fecham, produzindo a segunda bulha cardíaca (S2).

Uma terceira bulha cardíaca (S3) é normal em crianças pequenas porém patológico em adultos (indicativo de ICC). Ela pode ser ouvida durante a diástole e acredita-se que seja em decorrência do enchimento ventricular rápido imediatamente após a sístole, o que provoca vibração nas paredes ventriculares e consequentemente um ruído de baixa intensidade (S3). Pode existir ainda uma quarta bulha cardíaca (S4), com mecanismos similares a S3, que pode ser patológica ou não.

Podemos auscultar também sopros cardíacos (sistólicos ou diastólicos) o que indicam falha no fechamento das válvulas cardíacas.

Eletrocardiograma. Trata-se de um método barato, não invasivo e rotineiro de avaliação da atividade elétrica do coração. É importante conhecer as ondas eletrocardiográficas básicas: a onda "P" é a despolarização atrial; o complexo "QRS" é a despolarização ventricular e a onda "T" é a repolarização ventricular.



Precisamos saber o que é um traçado eletrocardiográfico normal para conseguirmos reconhecer o traçado patológico. Abaixo segue o traçado ECG normal:



Agora alguns exemplos de traçados ECG patológicos:









Caso o paciente esteja apresentando assistolia, está na hora da Reanimação Cardio-Pulmonar (RCP) que, de acordo com as novas regras (AHA, 2010), deve ser iniciada retomando a circulação do paciente.

Passo a passo da RCP:


•Chame o Serviço de Emergência


•Tente fazer a pessoa responder, se não conseguir, deite-a no chão


•Inicie as COMPRESSÕES cardíacas


•4 a 5 cm de profundidade – ritmo de 100x/minuto


•Recline a cabeça da vítima e abra vias aéreas


•Realize 2 insuflações de 1 segundo cada e observe movimento torácico


•Continue as compressões alternando com as insuflações (30:2)

TRATAMENTO

O tratamento cardiorrespiratório depende do contexto, isto é se estamos em UTI, enfermaria ou ambulatório, e da necessidade do paciente. Temos a Terapia de Higiene Brônquica, composta por métodos como drenagem postural, estímulo à tosse e tosse assistida, compressão torácica e oscilação de alta frequência.

Para a Terapia de Expansão Pulmonar, podemos utilizar, entre outros recursos, os incentivadores respiratórios que podem ser à volume ou à fluxo. Também podemos utilizar equipamentos como o Bird Mark 7 para RPPI (Respiração com Pressão Positiva Intermitente).

Oxigenoterapia: tem como objetivos corrigir hipoxemia aguda, reduzir sintomas associados à hipoxemia crônica e reduzir carga de trabalho que a hipoxemia impõe no sistema cardiopulmonar. Temos sistemas de baixo fluxo, sendo que o mais comumente utilizado é o catéter de O2 (fluxo de até 4 l/min). Temos também sistemas com reservatório que apresentam fluxos de 5 a 12l/min e por último os sistemas de alto fluxo, com seu representante mais utilizado sendo a máscara de Venturi (sistema de arrastamento de ar).

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