Podemos classificar as cardiopatias congênitas em várias categorias, a fim de compreender melhor os problemas que o bebê vai experimentar...

Classificação de cardiopatias congênitas


Podemos classificar as cardiopatias congênitas em várias categorias, a fim de compreender melhor os problemas que o bebê vai experimentar. Eles incluem:

  • problemas que causam muito sangue passar através dos pulmões
    Estes defeitos permitem sangue rico em oxigênio que deve estar viajando para o corpo a voltar a circular através dos pulmões, causando aumento da pressão e estresse nos pulmões.

  • problemas que causam pouco sangue para passar através dos pulmões
    Estes defeitos permitem que o sangue que não foi para os pulmões para pegar oxigênio (e, portanto, é pobre em oxigênio) para viajar para o corpo. O corpo não recebe oxigênio suficiente com esses problemas do coração, eo bebê serão cianótico, ou ter uma coloração azul.

  • problemas que causam pouco sangue para viajar para o corpo
    Esses defeitos são o resultado de câmaras subdesenvolvidos do coração ou bloqueios nos vasos sanguíneos que impedem a quantidade adequada de sangue de viajar para o corpo para atender às suas necessidades.

Mais uma vez, em alguns casos, haverá uma combinação de defeitos cardíacos várias, fazendo para um problema mais complexo que pode cair em várias dessas categorias.

Alguns dos problemas que causam muito sangue passar através dos pulmões incluem o seguinte:

  • persistência do canal arterial (PCA) - este defeito, o que normalmente ocorre durante a vida fetal, curtos-circuitos no sistema vascular pulmonar normal e permite que o sangue mistura entre a artéria pulmonar ea aorta. Antes do nascimento, há uma passagem aberta entre os dois vasos sanguíneos, que se encerra logo após o nascimento. Quando ele não fechar, alguns retornos de sangue para os pulmões. Persistência do canal arterial é muitas vezes visto em bebês prematuros.

  • O defeito do septo atrial (ASD) - nessa doença, há uma abertura anormal entre as duas câmaras superiores do coração - os átrios direito e esquerdo - causando um fluxo sanguíneo anormal através do coração. Algumas crianças podem não ter sintomas e parecem saudáveis. No entanto, se o ASD é grande, permitindo uma grande quantidade de sangue para passar pelo lado direito, os sintomas serão anotados.

  • defeito do septo ventricular (VSD) - nessa doença, um buraco no septo ventricular (uma parede divisória entre as duas câmaras inferiores do coração - os ventrículos direito e esquerdo) ocorre. Devido a esta abertura, o sangue do ventrículo esquerdo reflui para o ventrículo direito, devido à maior pressão no ventrículo esquerdo. Isso faz com que um volume extra de sangue a ser bombeado para os pulmões pelo ventrículo direito, que pode criar congestão nos pulmões.

  • canal atrioventricular (AV AVC ou canal) - canal atrioventricular é um problema complexo que envolve o coração várias anormalidades das estruturas internas do coração, incluindo comunicação interatrial, defeito do septo ventricular, e deformados mitral e / ou tricúspide.

Alguns dos problemas que causam pouco sangue para passar através dos pulmões incluem o seguinte:

  • atresia tricúspide - nesta doença, não há valva tricúspide, portanto, nenhum sangue flui do átrio direito ao ventrículo direito. Tricúspide atresia defeito é caracterizado pelo seguinte:

    • um ventrículo direito pequeno

    • um ventrículo esquerdo grande

    • circulação pulmonar diminuída

    • cianose - coloração azulada da pele e mucosas causadas por falta de oxigênio.

    Um procedimento de manobra cirúrgica é muitas vezes necessário para aumentar o fluxo sanguíneo para os pulmões.

  • atresia pulmonar - um defeito congênito complicada em que há desenvolvimento anormal da válvula pulmonar. Normalmente, a válvula pulmonar é encontrada entre o ventrículo direito ea artéria pulmonar. Possui três folhetos que funcionam como uma porta de sentido único, permitindo que o sangue flua para a frente na artéria pulmonar, mas não para trás para o ventrículo direito.

    Com atresia pulmonar, problemas com o desenvolvimento da válvula evitar os folhetos de abertura, portanto, o sangue não pode fluir para a frente do ventrículo direito para os pulmões.

  • transposição das grandes artérias (TGA) - com este defeito cardíaco congênito, as posições da artéria pulmonar ea aorta estão invertidas, assim:

    • aorta se origina do ventrículo direito, então a maioria do sangue voltar ao coração do corpo é bombeado de volta para fora sem antes passar para os pulmões.

    • da artéria pulmonar se origina do ventrículo esquerdo, de modo que a maior parte do sangue retornando dos pulmões volta aos pulmões outra vez

  • tetralogia de Fallot (TOF) - esta doença é caracterizada por quatro seguintes defeitos:

    1. uma abertura anormal ou defeito do septo ventricular, que permite que o sangue passe do ventrículo direito para o ventrículo esquerdo, sem passar pelos pulmões

    2. um estreitamento (estenose) ou no logo abaixo da válvula pulmonar, que bloqueia parcialmente o fluxo de sangue do lado direito do coração para os pulmões

    3. o ventrículo direito é mais musculoso do que o normal e, muitas vezes alargada

    4. aorta encontra-se diretamente sobre o defeito do septo ventricular

    Tetralogia de Fallot resultados em cianose (coloração azulada da pele e membranas mucosas devido à falta de oxigênio).

  • dupla via de saída do ventrículo direito (DORV) - um defeito cardíaco congênito (aquela que ocorre quando o coração está se formando durante a gravidez) em que tanto a aorta ea artéria pulmonar estão ligados ao ventrículo direito.

  • truncus arterial - a aorta e começar a artéria pulmonar como um vaso sanguíneo único, que eventualmente se divide e se transforma em duas artérias distintas. Tronco arterial ocorre quando a embarcação única grande falha para separar completamente, deixando uma conexão entre a aorta ea artéria pulmonar.

Alguns dos problemas que causam pouco sangue para viajar para o corpo incluem o seguinte:

  • coarctação da aorta (CoA) - nessa doença, a aorta é reduzido ou restrito, obstruindo o fluxo sangüíneo para a parte inferior do corpo e aumento da pressão arterial acima da constrição. Geralmente não há sintomas no nascimento, mas podem desenvolver mais cedo a primeira semana após o nascimento. Se os sintomas graves de pressão alta e insuficiência cardíaca congestiva desenvolver, ea cirurgia pode ser considerada.

  • estenose aórtica (AS) - nessa doença, a válvula aórtica entre o ventrículo esquerdo ea aorta não forma adequadamente e é estreitada, tornando difícil para o coração bombear sangue para o corpo. Uma válvula normal tem três folhetos ou cúspides, mas uma válvula estenótica pode ter apenas uma cúspide (unicúspide) ou duas cúspides (bicúspide).

    Apesar de estenose aórtica pode não causar sintomas, pode piorar com o tempo, ea cirurgia pode ser necessária para corrigir a obstrução - ou a válvula pode precisar ser substituída por uma artificial.

Uma combinação complexa de defeitos cardíacos conhecida como síndrome de hipoplasia do coração esquerdo também pode ocorrer.

  • A síndrome de hipoplasia do coração esquerdo (SHCE) - uma combinação de várias anormalidades do coração e os vasos sanguíneos grande. Na síndrome de hipoplasia do coração esquerdo, a maioria das estruturas no lado esquerdo do coração (incluindo o ventrículo esquerdo, a válvula mitral, aorta e válvula aórtica) são pequenos e pouco desenvolvidos. O grau de subdesenvolvimento difere de criança para criança. A capacidade funcional do ventrículo esquerdo pode ser reduzido a ponto de não ser capaz de bombear um volume de sangue adequado para o corpo. A síndrome de hipoplasia do coração esquerdo pode ser fatal sem tratamento.

Fonte


As doenças cardiovasculares estão entre as principais causas de morte nos países desenvolvidos e sua ocorrência tem aumentado de forma e...

Fisioterapia respiratória na disfunção pulmonar pós-cirurgia cardíaca


As doenças cardiovasculares estão entre as principais causas de morte nos países desenvolvidos e sua ocorrência tem aumentado de forma epidêmica nos países em desenvolvimento [1]. Cirurgias cardíacas são procedimentos ainda amplamente utilizados em todo mundo para tratamento de tal grupo de pacientes [2] e as taxas de complicações pós-operatórias (PO) a elas relacionadas permanecem expressivas, despontando entre elas, as complicações pulmonares [1,3-6]. Em uma revisão envolvendo 115.021 cirurgias cardíacas (CC), Ribeiro et al. [7] encontraram uma taxa de mortalidade global de 8%, ocorridas em sua grande maioria no período PO, sendo as complicações pulmonares umas das causas prevalentes.

Para a grande maioria dos pacientes, a CC resulta em algum grau de disfunção pulmonar, podendo ou não evoluir para complicações pulmonares. O quadro de disfunção pulmonar pós-CC é secundário à utilização de circulação extracorpórea (CEC), indução anestésica e trauma cirúrgico [4,5,8], além de fatores relacionados ao estado préoperatório do paciente, como por exemplo, idade [9,10] e tabagismo [10]. A CEC é responsável pela síndrome de isquemia-reperfusão, resultando na liberação de enzimas proteolíticas e radicais livres, ocasionando lesão tecidual [11]. A indução anestésica é apontada como um fator causal de distúrbios de ventilação-perfusão provavelmente secundários à atelectasia e ao fechamento das vias aéreas [12]. Além disso, a esternotomia mediana contribui para a deterioração do quadro ao diminuir a estabilidade e a complacência da parede torácica [13-15]. Neste contexto, a dor PO e a presença de drenos estão implicadas diretamente na manutenção dos baixos volumes pulmonares [16-20].

Tendo em vista o quadro de disfunção pulmonar associado à CC e suas possíveis repercussões, a fisioterapia respiratória tem sido amplamente requisitada com o intuito reverter ou amenizar tal quadro, evitando o desenvolvimento de complicações pulmonares [21-23], com a utilização de grande variedade de técnicas.

O objetivo desse trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre as diferentes técnicas de fisioterapia respiratória utilizadas no PO de CC, assim como sua efetividade na reversão da disfunção pulmonar PO.

 

MÉTODOS

Estratégia de busca

Foi realizada uma revisão de literatura, utilizando-se estratégia de busca primária e secundária, sobre as diferentes técnicas de fisioterapia respiratória utilizadas no PO de CC e sua efetividade na reversão da disfunção pulmonar, tendo como referências publicações em inglês e português, cujos descritores foram cirurgia torácica, exercícios respiratórios, modalidades de fisioterapia, complicações pós-operatórias e revascularização miocárdica, contidas nas seguintes fontes de dados: BIREME, SciELO Brazil, LILACS e PUBMED, de 1997 até 2007, evitando-se o excesso de publicações semelhantes. Uma pesquisa secundária por meio da lista de referências dos artigos identificados foi também realizada.

Critérios para seleção dos estudos

Foram selecionados para análise ensaios clínicos randomizados com amostra maior que 20 pacientes, com população adulta submetida a CC, comparando diferentes técnicas de fisioterapia respiratória, ou comparando-as à não realização de fisioterapia respiratória no período PO. Além disso, foram selecionados artigos sobre CC e suas repercussões a nível pulmonar, com o intuito de introduzir o assunto e fornecer maior embasamento teórico.

Variáveis analisadas

As variáveis analisadas incluíram oxigenação pulmonar (saturação de oxigênio - SatO2, pressão parcial de oxigênio no sangue arterial - PaO2, índice de oxigenação - PaO2/ FiO2) [20,22-28]; função pulmonar avaliada pela espirometria (volume expiratório forçado de primeiro segundo - VEF1, capacidade vital - CV, capacidade vital forçada - CVF, pico de fluxo expiratório - PFE, fluxo expiratório forçado entre 25 e 75% da CVF - FEF 25-75%) [20-22,24,26,29,30]; radiografia de tórax, incluindo sinais de atelectasia [20,21,23,24,26]; permanência hospitalar [20,23]; infecção pulmonar [20,23]; força da musculatura respiratória (Pressão inspiratória máxima - PImáx, e Pressão expiratória máxima - Pemáx) [27,29,30]. Dois dos trabalhos incluídos analisaram resultados de tomografia computadorizada do tórax (TCT) [22,28].

 

RESULTADOS/DISCUSSÃO

Pacientes submetidos a CC desenvolvem, em sua maioria, disfunção pulmonar PO [32] com redução importante dos volumes pulmonares [15,21,22,24,32,33], prejuízos na mecânica respiratória [13,14], diminuição na complacência pulmonar e aumento do trabalho respiratório [31,34]. A redução dos volumes e capacidades pulmonares contribui para alterações nas trocas gasosas, resultando em hipoxemia [15,17,28,33,35] e diminuição na capacidade de difusão [21]. O quadro restritivo perdura por período superior a 116 dias [32,36].

As alterações radiológicas mais comumente observadas no PO são as atelectasias [22,26,28,36,37]. Tais achados foram comprovados, radiologicamente [21] e por meio de TCT [28], principalmente em relação ao lobo inferior esquerdo. As atelectasias estão relacionadas à deterioração nas trocas gasosas e à diminuição nos volumes pulmonares, reduzindo a capacidade residual funcional (CRF) e a complacência pulmonar. São consideradas clinicamente relevantes quando progridem em extensão ou são persistentes, associadas a hipoxemia, aumento do trabalho respiratório ou outro sinal de esforço [37]. No entanto, O'Donohue et al. [37] relataram que apenas uma pequena fração destes pacientes apresentará complicações clínicas importantes. A constatação de derrame pleural também é freqüente e foi observada em 32% e de 43,9% no 2º e 3º DPO, respectivamente [20]. Westerdahl et al. [21] constataram derrame pleural em 63% dos pacientes no 4º DPO, dados semelhantes ao estudo de Vargas et al. [38], porém tendo como instrumento propedêutico a TCT.

Tosse fraca, redução da mobilidade e fadiga muscular, associados à mudança do padrão respiratório fisiológico, diafragmático, para uma respiração mais superficial e predominantemente torácica, são responsáveis pela diminuição da expansibilidade dos lobos pulmonares inferiores [39]. Prejuízos na reinsuflação pulmonar podem culminar na perpetuação ou agravamento do quadro, favorecendo o desenvolvimento de processos pneumônicos [19].

As infecções pulmonares, cuja prevalência gira entre 3,5% [23] e 10% [20], também contribuem para a morbidade relacionada à CC. Westerdahl et al. [22] não observaram sinais de infecção pulmonar em nenhum dos pacientesincluídos. É relevante notar que não existe consenso acerca dos critérios diagnósticos, sendo citados, associados ou não, alterações radiológicas [23], presença de leucocitose [23], elevações da temperatura corporal [20,23], isolamento de patógenos na cultura ou microscopia de escarro [20,23].

Tendo em vista o quadro de disfunção pulmonar associado à CC e suas possíveis repercussões, torna-se fundamental melhor entendimento e maior investigação a respeito dos recursos disponíveis na atualidade para reverter tal quadro. Dentro deste contexto, a fisioterapia respiratória tem sido cada vez mais requisitada [40], já que utiliza técnicas capazes de melhorar a mecânica respiratória, a reexpansão pulmonar e a higiene brônquica [22,41]. No entanto, revisão sistemática da literatura evidencia que existem controvérsias a respeito do tema, tornando difícil a decisão sobre qual recurso seria mais útil e menos dispendioso no manejo destes pacientes [42]. As técnicas utilizadas na fisioterapia respiratória variam de acordo com os países e com a prática de cada serviço.

Com o intuito de avaliar as diferentes técnicas de fisioterapia respiratória utilizadas no PO de CC e sua efetividade na reversão da disfunção pulmonar foram selecionados 11 ensaios clínicos randomizados (Tabela 1), realizados em cinco países, com população adulta submetida a CC e amostra maior que 20 pacientes. Dos estudos incluídos, espirometria de incentivo (EI) foi realizada em três [20,24,27]; exercícios de respiração profunda (ERP) em seis [20,21,23,28-30]; ERP associados a pressão expiratória positiva (PEP) em quatro [21,22,28,29] e PEP acrescida de resistência inspiratória (PEP-RI) em dois [21,28]. Respiração com pressão positiva intermitente (RPPI) foi utilizada em três trabalhos [25,27,30]; pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e pressão positiva em dois níveis (BILEVEL) em três [24-26] e dois [24,26], respectivamente. Dois ensaios clínicos utilizaram grupo controle que não realizou fisioterapia respiratória [22,23].

As casuísticas incluídas variaram de 21 [30] a 198 [23] pacientes, totalizando 997, sendo que houve uma variável de não uniformidade entre os artigos analisados, ou seja, o perfil dos pacientes. Westerdahl et al. [21] restringiram a população estudada a indivíduos do sexo masculino. Três trabalhos [22,29,30] reportaram a inclusão de pacientes submetidos a CC, não informando os tipos de cirurgias realizadas. Brasher et al. [23] incluíram pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) e troca valvar. Apenas cinco estudos descreveram as técnicas de randomização utilizadas [20,21,23,26,27].

A utilização da EI nos EUA chega a 95% nos casos de atelectasia [43], sendo realizada por meio de inspiração lenta e profunda da CRF até a capacidade pulmonar total, seguida ou não por sustentação da inspiração [44], fornecendo um feedback visual aos pacientes. Vários estudos relataram a utilização da EI no PO de CC [20,24,27]. A técnica provoca o aumento da pressão negativa natural do espaço pleural, aumentando, assim, o gradiente de pressão transrespiratória e causando, em última instância, melhor fluidez de gases entre as vias aéreas para os alvéolos e uma maior expansão pulmonar [44].

Os trabalhos compararam a realização da EI a volume com diferentes técnicas, dentre as quais CPAP [24], ERP [20], RPPI [27], BILEVEL [24]. Em um dos estudos [24], a EI associou-se a resultado menos favorável na melhora da CV, VEF1 e PaO2, quando comparada às outras técnicas (CPAP e BILEVEL). Em outro ensaio clínico randomizado [20], a adição da EI à fisioterapia respiratória (ERP, mobilização precoce e técnicas de higiene brônquica) não se mostrou mais efetiva que somente a fisioterapia respiratória na redução da incidência de complicações pulmonares, permanência hospitalar, melhora radiológica, na função pulmonar ou SatO2. Nos primeiros dias de PO de CC, a utilização do recurso foi associada a maior dificuldade na expansão pulmonar devido a fatores restritivos, como por exemplo a dor [27], com potencial questionável para prevenção de piora subseqüente na função pulmonar [24]. Romanini et at. [27] demonstraram que a EI foi mais efetiva que a RPPI no fortalecimento da musculatura respiratória, por proporcionar maior recrutamento de unidades motoras. No entanto, foi menos efetiva quando se objetivou a reversão da hipoxemia [27].

Os protocolos dos estudos foram variados. Não houve uniformidade em relação ao número de inspirações por treinamento, tempo de sustentação da inspiração, e número de séries executadas ao longo do dia, dificultando a comparação dos resultados. Alguns autores preconizaram o tempo de exercício [27], outros, o número de repetições [24]. Um dos trabalhos não forneceu esse dado, no entanto os pacientes foram instruídos realizar os exercícios de hora em hora [20]. O número de repetições preconizado por Matte et al. [24] foi 20 a cada 2 duas horas. Quando se utilizou o parâmetro tempo, foram utilizadas duas séries de 10 minutos, com intervalo de cinco minutos entre elas [27].

Os ERP, técnica de fácil realização na qual não se utilizam recursos mecânicos, é também utilizada com freqüência, consistindo em uma inspiração nasal lenta e uniforme, seguida de expiração oral, relaxada e uniforme, visando aoaumento da expansão pulmonar [22,41]. É comum a adição de pressão expiratória positiva (PEP) aos ERP [22]. A resistência expiratória fornecida permite um esvaziamento mais lento dos pulmões e aumento do volume pulmonar, prevenindo ou reduzindo o colapso alveolar e favorecendo a expectoração [21,28]. A associação de resistência inspiratória à PEP (IR-PEP) enfoca a inspiração ativa, aumentando a demanda diafragmática e melhorando a recuperação da sua função [21].

Borghi-Silva et al. [29] constataram melhor recuperação da função pulmonar no grupo que utilizou PEP associada à ERP e mobilização precoce (n=8), quando comparado a ERP e mobilização precoce somente (n=16). Os autores observaram ainda que a utilização de PEP foi mais efetiva no restabelecimento da força muscular inspiratória. Utilizando TCT, Westerdahl et al. [22] observaram menores áreas com atelectasia em pacientes que realizaram programa de ERP associados a PEP em comparação com grupo controle, que não realizou exercícios respiratórios, ou seja, submeteram-se apenas a mobilização precoce. As variáveis espirométricas também se mostraram mais próximas dos valores pré-operatórios, no entanto não foram observadas diferenças com relação à permanência hospitalar e registro de febre [22]. Alguns autores reportaram diminuição significativa das áreas atelectasiadas [28] e melhora na PaO2 [28] com a realização de ERP, RI-PEP e PEP, sem diferença significativa entre os grupos.

Outros estudos realizados com o intuito de comparar a efetividade dos ERP com outras técnicas de fisioterapia respiratória [20,30] ou com grupos que não receberam fisioterapia respiratória no pós-operatório de CC [23] falharam em comprovar sua superioridade. Isto pode ter ocorrido devido à questionável adesão dos pacientes ao tratamento proposto. Deve ser ressaltada ainda a importância da perfeita execução dos exercícios para a eficácia do tratamento. Por exemplo, quanto mais profunda a inspiração, maiores serão as chances de resolução das atelectasias [21].

Com relação a essa técnica também não houve uniformidade no tempo de realização e/ou número de séries. Os ERP foram realizados em quatro séries de cinco inspirações com sustentação da inspiração por 3 segundos [23], cinco séries de 20 com inclusão de padrão respiratório diafragmático e exercícios com inspiração fracionada [29,30]. Nos trabalhos de Westendalh et al. [21,22,28], foram realizadas três séries de 10 com todas as técnicas propostas - ERP, PEP e RI-PEP. Grande parte dos autores orientou a realização dos exercícios ao longo do dia [20-23].

Os métodos CPAP, BILEVEL e RPPI são formas de suporte ventilatório não-invasivo (VNI), nas quais se utiliza uma máscara, nasal ou facial, que funciona como interface entre o paciente e o ventilador [45,46]. Possuem como principais objetivos a diminuição do trabalho respiratório e a melhora das trocas gasosas [45,46]. Foram observados efeitos positivos com a utilização de VNI, na forma de RPPI [25,27], RPPI associada PEP [30], CPAP [24-26] ou BILEVEL [24,26] nos primeiros dias após CC, período em que a respiração é caracterizada por baixo volume corrente, compensado por maior freqüência respiratória [24]. A adoção deste padrão de respiração tende a favorecer o desenvolvimento ou perpetuação de atelectasias e alterações nas trocas gasosas [25,26]. Comparada ao CPAP [25] e à EI [27], a RPPI foi considerada mais efetiva no incremento do volume corrente, proporcionando, portanto, reexpansão pulmonar com menor trabalho ventilatório [25,27]. Quando comparada com mobilização global e ERP, não foram observados efeitos adicionais relacionados à associação da técnica [30].

É importante salientar que apesar de necessitar de supervisão mais intensiva, a VNI independe da cooperação do paciente e ocasiona menos dor [24,27]. Matte et al. [24] observaram superioridade do BILEVEL em relação ao CPAP devido à diminuição no shunt pulmonar. Pasquina et al. [26] mostraram que o BILEVEL se mostra superior ao CPAP ao promover redução das áreas atelectásicas à radiografia torácica. No entanto, os autores concluíram que os recursos são igualmente efetivos na diminuição dos efeitos negativos da CC na função pulmonar [24,26]. Não foram encontrados trabalhos comparando BILEVEL e RPPI.

Comumente, o CPAP foi realizado com pressão de 5 cmH2O [24-26], com duração de 1 hora a cada período de 3 horas [24], 15 minutos a cada hora nas três primeiras horas pós-extubação [25] e 30 minutos na 24ª e 48ª horas [25], ou por 30 minutos quatro vezes ao dia [26]. BILEVEL foi utilizado por 1 hora a cada intervalo de 3 horas, com pressão inspiratória de 12 cmH2O e expiratória de 5 cmH2O, [24] e quatro vezes ao dia por 30 minutos (pressão expiratória de 5 cmH2O e pressão inspiratória suficiente para manutenção de volume corrente adequado) [26]. A técnica de RPPI foi realizada com pressão de 20 a 30 cmH2O [26,31] por 15 minutos a cada hora nas três primeiras horas pós-extubação e por 30 minutos na 24ª e 48ª [25], ou três séries de 20, associado a pressão expiratória positiva de 10 cmH2O[30]. Romanini et al. [27] aplicaram RPPI em duas séries de 10 minutos, com intervalo de 5 minutos entre elas, no entanto não informaram o valor de pressão utilizada. Em nenhum dos trabalhos foram observadas repercussões hemodinâmicas associadas à aplicação de pressão positiva.

As co-intervenções estiveram presentes na maioria dos trabalhos [21-24,26,28-30] e não foram mencionadas em apenas dois deles [25,27]. Os avaliadores foram "cegos" em cinco estudos [21,22,25,26,28] e os pacientes em apenas um [26]. Nos trabalhos de Brasher et al. [23] e Crowe e Bradley [20] apenas o radiologista não estava ciente da alocação dos pacientes.

O registro da adesão dos pacientes ao tratamento foi realizado em alguns dos trabalhos [20,23], quando relataram que apenas 15 dos 90 pacientes que realizaram EI (16,6%) documentaram a sua utilização. Em outro estudo, 79,4% dos pacientes completaram a folha para documentação da adesão [23].

A utilização de táticas efetivas de documentação da adesão pode contribuir para aumentar a fidedignidade dosresultados. É importante assegurar que o aparelho, caso necessário, esteja ao alcance do paciente, permitindo sua utilização ao longo do dia, conforme recomendado nos protocolos de intervenção. Tal cuidado pode assegurar uma maior taxa de adesão. A variabilidade nos resultados dos estudos pode decorrer, portanto, de diferentes freqüências de realização dos exercícios, bem como da variação na cooperação e empenho dos pacientes e dos profissionais envolvidos.

Não houve uniformidade entre os dias em que os pacientes foram submetidos à avaliação PO, variando de 3 horas após a extubação [25] até o 5º DPO [25,29,30]. Em um dos estudos, a avaliação foi realizada no momento da alta hospitalar [20]. Tal constatação pode ser outro fator contribuinte para a variação nos resultados. As variáveis apresentam, quando não ocorrem complicações, tendência a gradativo retorno aos níveis pré-operatórios, favorecendo as diferenças observadas.

As variáveis analisadas foram diversas e os critérios utilizados para a avaliação de uma mesma variável também não foram homogêneos. A utilização de exames diagnósticos mais sensíveis poderia ter favorecido a análise dos efeitos da fisioterapia respiratória em alguns dos estudos incluídos [22,28]. Westherdahl et al. [28], utilizando TCT, observaram melhora significativa nos níveis de oxigenação e diminuição das áreas atelectasiadas com a realização de apenas uma série de exercícios respiratórios.

Observa-se que, apesar da indicação freqüente de fisioterapia respiratória no PO de CC e da ampla gama de técnicas utilizadas com o intuito de reverter a freqüente disfunção pulmonar neste período, não existe consenso acerca da melhor modalidade a ser utilizada. Estudos [2427] demonstram efeitos positivos com a utilização da VNI, principalmente RPPI [25,27] e BILEVEL [24,26], nos primeiros dias de PO.

A PEP mostrou resultados positivos quando comparada à não realização de exercícios respiratórios [22] ou ERP [29]. No entanto, estudos realizados com utilização de TCT e análises gasométricas [21,28] e com amostras mais representativas não comprovaram sua superioridade sobre os ERP. Os resultados de tais ensaios sugerem igualdade estatística entre ERP, PEP e IR-PEP. Deve-se ressaltar a importância da experiência dos profissionais e da exata técnica proposta, bem como da dedicação do paciente e da equipe envolvida nos seus cuidados.

 

CONCLUSÃO

Pelo exposto, fica claro que comumente a CC leva a alterações na função pulmonar, bem como a utilização da intervenção fisioterapeutica respiratória na reversão delas. Nos primeiros dias de PO, quando é freqüente o quadro álgico, a presença de drenos e pouca cooperação do paciente, a VNI, principalmente a RPPI e o BILEVEL, têm se mostrado recursos efetivos na reversão da disfunção pulmonar e na prevenção de complicações. Porém, não há consenso na literatura sobre a técnica fisioterapeutica mais apropriada nesse período.

Há necessidade de estudos bem desenhados e com métodos e técnicas comparáveis, incluindo-se aplicações combinadas, conduzidas com o intuito de estabelecer programas efetivos para diferentes perfis de pacientes e de serviços.

 

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Endereço para correspondência:
Julia Alencar Renault
Rua Rio de Janeiro, 2140/502 - Bairro Lourdes
Belo Horizonte, MG - Brasil
CEP: 30160-042
E-mail: jurenault@ig.com.br

O jogo que iremos propor a você nestas páginas tem consequências reais ...

10 pistas que anunciam um derrame


O jogo que iremos propor a você nestas páginas tem consequências reais sobre a sua qualidade de vida e oferece como recompensa a chance de escapar, no futuro, de um dos maiores assassinos da humanidade. Popularmente chamado de derrame, o acidente vascular cerebral, ou AVC, é a causa de morte número 1 no Brasil — são mais de 90 mil por ano. Quando não concede um ponto final à existência de alguém, ele se vinga e deixa sequelas. Para formar uma rede de proteção contra a ameaça, cientistas do mundo inteiro avaliaram 6 mil pessoas — metade saudável e o restante vítima de um AVC — e apuraram os indícios que antecedem o ataque.

O resultado desse trabalho, batizado de Interstroke e publicado na revista científica The Lancet, são pistas preciosas que estão ligadas a uma probabilidade 90% maior de um derrame, seja ele isquêmico, seja hemorrágico. "O estudo reforça, com dados de populações de origens diferentes, quais são os fatores de risco para o problema", analisa o neurologista Jefferson Fernandes, do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, em São Paulo. Agora, é a sua vez de entrar no jogo, identificando e corrigindo os erros que permitem ao bandido continuar à solta.

1 Pressão alta
A hipertensão é o tipo de pista impossível de ver a olho nu e que fica na surdina durante anos. É o principal fator de risco para o derrame. Patrocina a versão isquêmica, marcada pelo entupimento de uma pequena artéria, e ainda mais a hemorrágica, quando o vaso estoura e o sangue extravasa. "A pressão alta tem um impacto maior sobre o cérebro do que sobre o coração", alerta Jefferson Fernandes. "Os vasos finos que irrigam a massa cinzenta têm uma menor resistência e, assim, são mais comprometidos", afirma o cardiologista Fernando Nobre, presidente da Sociedade Brasileira de Hipertensão. Como a doença é silenciosa, precisa ser flagrada antes de soar o alarme. "É recomendável medir a pressão pelo menos uma vez por ano", diz Nobre. Além disso, praticar atividade física e não ingerir mais do que 5 gramas de sal por dia ajuda a controlá-la.

2 Cigarro
Eis um velho criminoso que serve de combustível para uma autêntica pane cerebral. "O fumo tem cerca de 4 mil substâncias nocivas à saúde e favorece o aumento da pressão e dos níveis de colesterol", alerta o neurologista Alexandre Maulaz, do Hospital Moinhos de Vento, em Porto Alegre. "Ele ainda ataca o endotélio, a camada mais íntima do vaso, contribuindo com a sua obstrução." Esses estragos explicam por que as baforadas sopram a favor de um bloqueio na passagem do sangue pela artéria. "O estudo mostra, porém, que mesmo após alguns meses sem o cigarro há uma diminuição do risco de derrame", conta o neurologista Gabriel Rodriguez de Freitas, coordenador do Departamento de Doenças Cerebrovasculares da Academia Brasileira de Neurologia. O clichê recebe o carimbo da ciência: nunca é tarde para abandonar o vício.

3 Falta de atividade física
É preciso correr atrás dessa pista, quer dizer, correr contra esse fator de risco, o sedentarismo. Também vale caminhar, nadar ou exibir seus dotes de atleta. O importante é sair de casa e se movimentar no parque ou na academia, realizando um exercício aeróbico entre três e cinco vezes por semana. Seu cérebro irá agradecer tanto suor por dois motivos. O primeiro é fechar o cerco à obesidade. "O excesso de peso colabora com a hipertensão e o aparecimento do derrame", alerta Alexandre Maulaz. O segundo item diz respeito aos serviços prestados diretamente aos vasos. A corrida e a caminhada derrubam as taxas de colesterol ruim, o LDL, e ajudam a alavancar a fração do bem, o HDL. As artérias cerebrais ganham pontos, ainda, nos quesitos integridade e elasticidade, tornando-se mais imunes às condições propícias aos AVCs.

4 Níveis elevados de certas proteínas
Segundo o Interstroke, moléculas de nome estranho — as apolipoproteínas — requerem cada vez mais atenção. As do tipo A1 e B podem ser dosadas em uma amostra de sangue para indicar maior ou menor propensão a um infarto ou derrame. Não são tão famosas quanto o colesterol, mas ganham espaço entre os marcadores de risco à medida que seu papel é decifrado. Elas ajudariam a delatar se as tubulações por onde trafega o sangue estão sujeitas a entupimentos. "O problema é que ainda não sabemos o que fazer com as apolipoproteínas", diz Gabriel de Freitas. "Por enquanto, não há um remédio capaz de controlá-las", acrescenta Jefferson Fernandes. É diferente do colesterol, que pode ser baixado com um comprimido e a prática de atividade física. De qualquer forma, se um teste acusá-las, aumente a vigilância.

5 Gordura abdominal
Dá para comparar a barriga a um tanque de guerra, que, quando dispara, atinge o alvo a uma distância considerável. O alvo, no caso, é a cabeça. A pesquisa realizada em escala global prova a conexão entre a pança e a maior incidência de AVCs. Tudo culpa da gordura que se acumula abdômen adentro. Ela funciona, com o perdão de outra comparação, como uma usina. "Esse tecido fabrica substâncias inflamatórias", aponta Freitas. Elas, por sua vez, têm acesso livre à circulação e, assim, estimulam a formação das placas que sufocam as artérias. Imagine se um vaso um pouco mais grosso do que um fio de cabelo fica refém do incêndio... É derrame na certa. Medir a circunferência do ventre fornece o valor exato dessa pista, que, cá entre nós, pode ser vista de longe. Os homens não devem ultrapassar a marca dos 102 centímetros. Entre as mulheres, o limite para a silhueta é 88 centímentros.

6 Diabete
A sobrecarga de açúcar no sangue também enferruja a rede de encanamento que vasculariza os quatro cantos do corpo. Por essas e outras, diabéticos enfrentam mais problemas circulatórios, que afetam os pés, os olhos, o coração e... sempre ele, o cérebro. "O distúrbio danifica tanto as artérias maiores quanto as menores", afirma Maulaz. Com relação às carótidas, vasos de grande calibre situados no pescoço, níveis elevados de glicose fomentam a construção das temíveis placas de gordura, boicotando o abastecimento cerebral. "No caso das artérias minúsculas, ocorrem lesões na camada de células que reveste o interior dos vasos", completa o neurologista. Assim, os vasinhos que regam a massa cinzenta deixam de fornecer oxigênio e nutrientes e os neurônios ficam à mercê da sorte.

7 Dieta desequilibrada
Tudo passa pelo prato, inclusive a longevidade do cérebro. Um cardápio desregrado alimenta as alterações vasculares que semeiam o derrame. "A primeira recomendação é maneirar no sódio e investir no cálcio dos derivados do leite e nos vegetais ricos em potássio para ajudar a regular a pressão", já adianta a nutricionista Isabela Pimentel Mota, do Hospital do Coração, em São Paulo. Além de recorrer ao leite e ao queijo magro, à couve e à banana, convide à mesa fontes de ômega-3, como o salmão, a sardinha, o atum e a linhaça, que garantem flexibilidade às artérias. "Já a aveia e a soja têm componentes que auxiliam a evitar as placas de gordura", diz Isabela. Redutos de antioxidantes, o café e o chocolate amargo reduzem o processo oxidativo que dá pontapé inicial ao arruinamento do vaso. "Também é importante maneirar nas gorduras saturada, presente na carne vermelha, e trans, dos produtos industrializados", orienta Isabela.

8 Doenças do coração
Em termos de fatores de risco, o órgão que bombeia o sangue é praticamente um irmão gêmeo do cérebro. E quando o músculo cardíaco não funciona direito ou já pifou alguma vez a massa cinzenta pode sofrer retaliações. "Alguns tipos de arritmia ocasionam a formação de coágulos que podem chegar até a cabeça e obstruir uma artéria, provocando um AVC", conta Fernandes. Indivíduos que já tiveram um infarto carecem igualmente de mais atenção. Neles, uma área do coração costuma deixar de se contrair a contento e o sangue estaciona ali, financiando coágulos que viajam até a cachola. Por isso, é crucial passar por checkups cardiológicos anuais e, se já tiver um problema cardíaco, seguir o tratamento aliado a um estilo de vida saudável.

9 Álcool em excesso
Meu bem, meu mal: podemos pegar o refrão emprestado na hora de rotular a bebida alcoólica em matéria de saúde cardiovascular. Há uma porção de pesquisas indicando o efeito protetor de uma ou duas doses etílicas — o vinho, por também ostentar substâncias antioxidantes, recebe a maior parte das honrarias. No entanto, o abuso demole as vantagens e ainda prejudica as artérias. No estudo Interstroke, pessoas que consumiam mais de 30 drinques por mês ou protagonizavam bebedeiras frequentes estiveram na linha de frente dos derrames. "O risco aumenta ainda mais para o AVC hemorrágico", destaca Gabriel de Freitas. Seria um efeito rebote? Ainda não há explicações exatas, mas uma das hipóteses é a de que álcool em demasia faça a pressão subir.

10 Estresse e depressão
Um comandante equilibrado organiza melhor as suas tropas e evita um ataque-surpresa. Com o cérebro não é diferente. O trabalho intercontinental atesta o elo entre AVCs, estresse e depressão. Sabe-se que a tensão diária empurra a pressão arterial para cima. "Já os deprimidos não tratados acabam se cuidando menos e praticando pouca atividade física", pontua Freitas. Suspeita-se também que um organismo sob estresse ou depressão fique mais sujeito a processos inflamatórios. A ordem é balancear a tensão, distraindo-se com algo prazeroso, e procurar um médico quando o desânimo não some. Além de fresca, a cuca deve permanecer ativa. "Quem treina os sentidos e o intelecto e, mesmo assim, sofre um derrame se recupera melhor", diz Pinto. Agora que você conhece as regras do jogo, sabe o que fazer para seu cérebro sair como vencedor.

A gestação e o puerpério estão associados a importantes mudanças cardiocirculatórias que podem levar à acentuada deterioração clínica em m...

Doença cardiovascular e gestação


A gestação e o puerpério estão associados a importantes mudanças cardiocirculatórias que podem levar à acentuada deterioração clínica em mulheres com doença cardíaca. A importância do conhecimento das cardiopatias e de sua influência no curso da gestação deve-se a alta incidência de gestantes cardiopatas (4,2% no Brasil) e ao fato de que as cardiopatias são a maior causa obstétrica indireta de morte materna no ciclo gravídico-puerperal.

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR DURANTE A GESTAÇÃO E PUERPÉRIO

Volemia: aumenta durante a gestação, da 6ª semana até o meio da gestação. O aumento da volemia varia de 20 a 100%. Em multíparas e em gestações múltiplas, o aumento é maior. Como o aumento do volume plasmático é mais rápido que o do hematócrito, ocorre a “anemia fisiológica da gravidez”. Essas mudanças são atribuídas à estimulação estrogênio-mediada do sistema renina-aldosterona, resultando em retenção de sódio e água. Outros hormônios também estão envolvidos.
Débito cardíaco (DC), volume sistólico (VS) e frequência cardíaca (FC): DC aumenta em 50% durante a gestação, inicialmente por um aumento do VS e, no último trimestre, por aumento da FC (em média, há um aumento de 10 a 20 batimentos por minuto). Durante o 3º trimestre, a posição corpórea influencia o DC, que aumenta na posição lateral e declina em supino, em virtude da compressão da veia cava pelo útero gravídico.
Pressão sanguínea (PS) e resistência vascular sistêmica (RVS): PS diminui no 1º trimestre, atinge o nadir no meio da gestação e retorna aos níveis pré-gestacionais antes do termo. A pressão diastólica se reduz mais do que a sistólica, aumentando a pressão de pulso. Esta queda se deve à queda da RVS, provavelmente por atividade hormonal gestacional.
Síndrome da hipotensão supina da gestação: compressão caval pelo útero gravídico, levando a queda da FC e PS, resulta em fraqueza, tontura, náuseas, vertigem e até síncope, com alívio após abandono da posição supina.
Hipercoagulabilidade: a gestação e o puerpério estão associados a um estado de hipercoagulabilidade devido à diminuição relativa da atividade da proteína S, à estase e à hipertensão venosa. Além disso, a ação dos estrógenos e de elastases circulantes pode enfraquecer a parede dos vasos, predispondo as pacientes a dissecções arteriais, com ou sem distúrbios do tecido conectivo subjacente. A relaxina, um fator de crescimento insulina-símile, é detectada em soro de gestantes e causa uma diminuição da síntese de colágeno, o que pode predispor a dissecção de aorta durante a gestação.
Trabalho de parto: devido a ansiedade, dor e contrações uterinas, ocorre aumento do consumo miocárdico de O2, do débito cardíaco, das pressões sistólica e diastólica e da RVS.
Mudanças hemodinâmicas no pós-parto: aumento do retorno venoso após o parto devido ao alívio da cava e desvio do sangue do útero contraído para a circulação sistêmica pode resultar em elevações substanciais da pressão de enchimento ventricular, volume sistólico e débito cardíaco, e pode ocasionar deterioração clínica em gestantes cardiopatas.

SINTOMAS E SINAIS CLÍNICOS CARDIOVASCULARES ENCONTRADOS DURANTE A GESTAÇÃO

A gestação normal pode ser acompanhada por sintomas como fadiga, dispneia, hiperventilação, palpitações, tontura e achados ao exame físico, como aumento do pulso jugular e edema de membros inferiores, que podem conduzir ao diagnóstico errado de insuficiência cardíaca. Entretanto, durante a anamnese, devem ser valorizadas queixas como palpitações, piora da capacidade funcional, tosse seca noturna, ortopneia, dispneia paroxística noturna, hemoptise, dor precordial ao esforço ou síncope, e o exame físico deve considerar os achados que podem ser encontrados em gestantes não cardiopatas.
Outros achados que podem ser encontrados em gestantes sem cardiopatia são pulsos arteriais cheios e colapsantes, impulso ventricular esquerdo hipercinético e rápido e impulso ventricular direito. À ausculta, pode-se detectar uma B1 hiperfonética, com desdobramento exagerado que pode ser interpretado como B4 ou clique sistólico, B2 hiperfonética e desdobrada (podendo ser interpretada como hipertensão pulmonar ou defeito do septo atrial) e, na maioria das pacientes, pode-se encontrar uma 3ª bulha (B3). Também podem-se auscultar sopros sistólicos inocentes, geralmente mesossistólicos e leves, mais bem auscultados na borda esternal esquerda baixa. Outros sopros benignos possíveis de serem encontrados são o sopro venoso cervical (fossa supraclavicular direita) e o sopro mamário (artérias mamárias com fluxo aumentado), que desaparece com o aumento da pressão sobre o estetoscópio.

GESTAÇÃO EM MULHERES COM DOENÇA CARDÍACA VALVAR

No Brasil, a doença reumática é a causa mais frequente de cardiopatia na gravidez e sua incidência é estimada em 50% das cardiopatias em gestantes.
De modo geral, lesões valvares obstrutivas, como a estenose mitral e aórtica, apresentam pior evolução clínica, com maiores índices de complicações materno-fetais, quando comparadas às lesões regurgitantes como a insuficiência mitral e aórtica. As lesões estenóticas apresentam evolução clínica associada ao grau anatômico da lesão valvar, enquanto as regurgitantes estão associadas à preservação da função ventricular.
A dispneia classe funcional I/II (NYHA) não se associa em todas as pacientes a boa evolução e prognóstico, especialmente naquelas com valvopatias estenóticas, porém classe funcional III/IV estão associadas a evolução materno-fetal ruim.
Outros parâmetros que se correlacionam com mau prognóstico materno na gravidez em portadoras de valvopatias são: hipertensão pulmonar, fibrilação atrial, antecedentes de tromboembolismo e endocardite infecciosa.
As lesões valvares associadas a mau prognóstico materno-fetal são mostradas na Tabela 1.

Tabela 1: Lesões valvares associadas a mau prognóstico materno-fetal
Estenose aórtica com ou sem sintomas
Insuficiência aórtica com dispneia classe funcional NYHA III – IV
Estenose mitral com dispneia classe funcional NYHA II – IV
Insuficiência mitral com dispneia classe funcional NYHA III – IV
Valvopatia mitral e/ou aórtica resultando em hipertensão pulmonar grave (> 75% pressão sistêmica)
Valvopatia mitral e/ou aórtica com disfunção importante de VE (FE menor que 0,40)
Valva protética mecânica com necessidade de anticoagulação

As lesões valvares associadas a bom prognóstico materno-fetal são mostradas na Tabela 2.

Tabela 2: Lesões valvares associadas a bom prognóstico materno-fetal
Estenose aórtica assintomática com gradiente médio baixo (< 25 mmHg e área valvar > 1,5 cm2) em presença de função sistólica de VE normal (FE > 0,50)
Insuficiência aórtica com dispneia classe funcional NYHA I – II com função normal de VE
Insuficiência mitral com dispneia classe funcional NYHA I – II com função normal de VE
Prolapso valvar mitral sem insuficiência mitral (IMi) ou com IMi leve a moderada com função sistólica normal de VE
Estenose mitral leve (área valvar mitral > 1,5 cm2, gradiente < 5 mmHg) sem hipertensão pulmonar grave
Estenose valvar pulmonar leve a moderada

O aconselhamento individual das pacientes necessita de uma abordagem multidisciplinar, envolvendo questões como contracepção, riscos mateno-fetais e prognóstico.
Intervenções simples que visem otimizar a volemia e o débito cardíaco, como o repouso, a restrição hidrossalina e evitar a posição supina, devem ser sempre encorajadas. O manejo atual dessas pacientes com equipe obstétrica e cardiológica com experiência em gestações de alto risco é recomendado. Na medida do possível, o uso de medicações deve ser evitado.
As recomendações gerais para gestantes valvopatas são mostradas na Tabela 3.

Tabela 3: Recomendações gerais para gestantes valvopatas
Medidas gerais
Restrição de sal, restrição de atividade física, ganho de peso < 10 kg, suplementação de ferro após 20ª semana.
Prevenção de doença reumática
Penicilina benzatina 1.200.000 UI a cada 21 dias; estearato de eritromicina 500 mg a cada 12 horas, se houver alergia à penicilina.
Prevenção de endocardite infecciosa
Não há recomendação de rotina para antibioticoterapia profilática. Antibióticos são opcionais em pacientes de alto risco, com valvas protéticas, história prévia de endocardite, cardiopatia congênita complexa ou shunts sistêmicos pulmonares cirúrgicos.

Estenose Mitral

Lesão valvar reumática mais frequente na gestação. A maioria das pacientes com estenose moderada a grave demonstra piora importante de classe funcional durante a gestação, devendo-se considerar o reparo cirúrgico antes da concepção. O aumento da volemia e da frequência cardíaca durante a gestação podem elevar de forma importante o gradiente transvalvar mitral. A elevação da pressão atrial esquerda pode resultar em arritmias atriais, levando ao aumento da frequência ventricular e à elevação ainda mais pronunciada da pressão de átrio esquerdo. Estas alterações elevam a pressão venocapilar pulmonar, levando a piora da dispneia, com consequentes internações por insuficiência cardíaca descompensada. Altera-se também o prognóstico fetal com aumento das taxas de prematuridade, retardo de crescimento fetal e baixo peso ao nascimento.
O tratamento em casos de estenose mitral leve a moderada inclui a redução da frequência cardíaca e da pressão atrial esquerda. Para tanto, preconiza-se restrição da atividade física, restrição hidrossalina e uso cuidadoso de agentes betabloqueadores e diuréticos, evitando-se a depleção volêmica e a hipoperfusão uteroplacentária. Além do controle da frequência cardíaca e, consequentemente, do enchimento diastólico ventricular esquerdo, os betabloqueadores são utilizados na prevenção de taquicardias. Apesar de o propranolol ser utilizado há décadas, alguns autores recomendam o uso de betabloqueadores cardiosseletivos, como o metoprolol ou atenolol, para prevenir os potenciais efeitos deletérios do bloqueio adrenérgico sobre a atividade do miométrio.
Em pacientes com fibrilação atrial, a digoxina pode ser útil para o controle da frequência ventricular. Também pode ser utilizada em pacientes com insuficiência do ventrículo direito.
Apesar de o tratamento medicamentoso permitir uma gravidez bem-sucedida na maioria das pacientes, aquelas com sintomas graves a despeito da terapia medicamentosa adequada podem ser candidatas ao reparo percutâneo ou troca valvar. A valvotomia mitral percutânea por balão tem sido associada à melhora hemodinâmica e sintomática na maioria das pacientes, com poucos efeitos adversos maternos ou fetais, que incluem arritmias maternas, embolização sistêmica, contração uterina, trabalho de parto prematuro ou os efeitos indesejáveis da radiação ionizante. Devido à radiação ionizante, este procedimento está indicado após o 1º trimestre de gestação. A valvotomia percutânea deve ser realizada em centros experientes e após falha do tratamento clínico medicamentoso otimizado. O procedimento está contraindicado na presença de trombo em átrio esquerdo e insuficiência mitral moderada ou grave associada. Com o aumento da experiência com o tratamento percutâneo, a troca valvar cirúrgica tem sido cada vez mais infrequente durante a gestação.
O parto vaginal pode ser permitido na maioria das gestantes. Naquelas sintomáticas ou com estenose moderada a grave, a monitoração hemodinâmica é recomendada.

Insuficiência Mitral

Geralmente é bem tolerada na gestação devido à redução da pós-carga ventricular esquerda consequente a queda fisiológica da resistência vascular sistêmica.
Em gestantes, o prolapso de valva mitral é a causa mais comum de insuficiência mitral. Seus achados propedêuticos podem encontrar-se menos evidentes devido a mudanças fisiológicas da gravidez, como o aumento da volemia (com aumento do volume diastólico final do VE) e a redução da resistência vascular sistêmica. Na presença de insuficiência mitral sintomática, deve-se iniciar tratamento medicamentoso, porém em raras situações, correção cirúrgica é necessária em razão da piora importante e aguda da regurgitação causada pela ruptura das cordas tendíneas.
Nas pacientes sintomáticas, devido à congestão pulmonar, o uso de duréticos está indicado. A digoxina pode ser útil em pacientes com função ventricular esquerda comprometida. Há uma grande experiência no uso da hidralazina e ela é utilizada de forma segura para redução da pós-carga ventricular esquerda e prevenção da piora hemodinâmica associada ao exercício isométrico durante o trabalho de parto. Deve-se utilizá-la com cuidado em pacientes com pressões arteriais sistêmicas mais baixas. Os inibidores da enzima conversora de angiotensina são contraindicados devido ao seu efeito teratogênico. Por causa do risco de perda fetal, a cirurgia deve ser evitada se possível durante a gravidez e considerada apenas em pacientes com insuficiência cardíaca grave e comprometimento hemodinâmico a despeito do tratamento medicamentoso.
As pacientes com dor torácica ou arritmias devem ser tranquilizadas e poupar o uso de medicações durante a gestação. Bloqueadores beta-adrenérgicos são as medicações de escolha quando indicado o tratamento de arritmias.

Estenose Aórtica

A causa mais comum de estenose aórtica em gestantes é a doença valvar aórtica congênita. Pacientes com estenose aórtica leve e função sistólica ventricular esquerda normal podem ser conduzidas conservadoramente, e apresentam prognóstico favorável na gestação. Entretanto, a estenose aórtica moderada a grave está propensa a deterioração sintomática durante a gestação, com aumento da morbimortalidade materna e importantes efeitos no feto, incluindo retardo de crescimento intrauterino, parto prematuro e baixo peso ao nascer. Assim, essas pacientes devem ser orientadas a evitar a concepção até que haja a correção do defeito valvar.
Em gestantes com estenose aórtica moderada ou grave (área valvar < 1,5 cm2, gradiente transvalvar médio > 25), os sintomas geralmente se iniciam no 2º ou 3º trimestre e surgem como dispneia aos esforços (mais comum), dor torácica, tontura ou síncope. Para as gestantes assintomáticas ou com sintomas leves, deve-se iniciar tratamento com repouso, oxigenoterapia e uso de betabloqueadores. Para pacientes que desenvolvem sintomas graves não controlados pelo tratamento medicamentoso, pode ser indicada a valvuloplastia percutânea por cateter-balão ou intervenção cirúrgica, a depender dos achados anatômicos valvares. Tais procedimentos, contudo, também se associam a complicações maternas e fetais.
Existe uma associação entre valva aórtica bicúspide e dilatação da raiz aórtica, que pode predispor a dissecção aórtica espontânea, usualmente no 3º trimestre de gestação, especialmente se houver coarctação aórtica associada.

Insuficiência Aórtica

Em mulheres jovens, a insuficiência aórtica pode ser secundária a valvopatia congênita bicúspide, doença reumática, endocardite prévia ou ânulo aórtico dilatado. Geralmente é bem tolerada durante a gestação em razão da queda fisiológica da resistência vascular sistêmica e do aumento da frequência cardíaca, o que resulta em encurtamento da diástole. Pacientes sintomáticas podem ser conduzidas, do ponto de vista medicamentoso, com uso de diuréticos e, se necessário, com uso de vasodilatadores, como a hidralazina. Os IECA são contraindicados durante a gestação. Gestantes com sintomas ou sinais de insuficiência cardíaca devem ser monitoradas durante o trabalho de parto e o parto. A correção cirúrgica valvar durante a gestação deve ser contemplada apenas em pacientes com dispneia NYHA classe funcional III ou IV, refratárias ao tratamento clínico. Durante a gestação, em pacientes pouco sintomáticas, não se deve considerar o volume ventricular esquerdo ou função sistólica de VEpara indicação de tratamento cirúrgico.

Estenose Pulmonar

A estenose de valva pulmonar pode existir isoladamente ou ocorrer associada a outras alterações congênitas. Geralmente é bem tolerada na gravidez. Quando possível, a estenose grave deve ser corrigida antes da concepção. Na rara situação de insuficiência ventricular direita progressiva ou sintomática, ou em pacientes com shunt atrial ou ventricular com cianose, a valvotomia percutânea com balão deve ser considerada durante a gestação.

Doença Valvar Tricúspide

A doença valvar tricúspide pode ser congênita (anomalia de Ebstein, atresia tricúspide) ou adquirida (endocardite, proliferação mixomatosa, síndrome carcinoide). A condução do paciente com valvopatia tricúspide associada a outras alterações cardíacas congênitas depende das características das lesões associadas. Insuficiência tricúspide isolada não deve representar um problema durante a gestação, apesar de ser necessário cuidado quanto ao uso de diuréticos, para se evitar a hipoperfusão uteroplacentária.

Cirurgia Valvar Cardíaca durante a Gestação

A realização de cirurgia cardíaca valvar em gestantes apresenta características complexas, pois, mesmo sob condições ideais, com uso de técnicas de bypass cardiopulmonar que promovem altas taxas de fluxo sanguíneo e perfusão com temperatura aquecida, há uma elevada incidência de sofrimento fetal, retardo de crescimento e outras complicações fetais. Sempre que possível, deve-se adiar a cirurgia até que o feto encontre-se viável para que se realize uma cesariana concomitante ao procedimento cirúrgico cardíaco. A indicação da cirurgia deve ocorrer apenas em gestantes refratárias ao tratamento medicamentoso otimizado, com congestão pulmonar, especialmente se apresentarem síndrome de baixo débito cardíaco.
Sempre que a anatomia valvar possibilitar, o reparo é preferível à troca da valva. Se a troca for necessária, a escolha do tipo da prótese pode ser problemática. Biopróteses degeneram de forma mais rápida em pacientes jovens, e, apesar de não necessitarem de anticoagulação em longo prazo, elas expõem o paciente ao risco de falência precoce da prótese e necessidade de reoperação. Valvas mecânicas são mais duráveis, mas a necessidade de anticoagulução complica o manejo da gestação. Para doença valvar aórtica, homoenxertos ou autoenxertos pulmonares devem ser considerados.

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