Ventilação mecânica nos cardiopatas Comentário - O objetivo da ventilação mecânica no paciente cardiopata é adequar a oxigenação e a...

Recomendações brasileiras de ventilação mecânica nos cardiopatas




Ventilação mecânica nos cardiopatas

Comentário - O objetivo da ventilação mecânica no paciente cardiopata é adequar a oxigenação e a ventilação, e assegurar o débito cardíaco.

Recomendação - Alcançar SpO2 ≥94%, por meio da menor FiO2.

Recomendação - A ventilação mecânica não invasiva aplicada por pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou BiPAP é segura, e ambas as modalidades têm efeitos semelhantes e são eficazes em prevenir a IOT. Devem ser aplicadas como forma de suporte ventilatório durante edema agudo pulmonar.(62-68)

Recomendação - Aplicar a estratégia protetora no paciente cardiopata em ventilação mecânica. (69,70)

Recomendação - A aplicação de manobras de recrutamento é segura no paciente cardiopata, com a devida monitorização e os cuidados apropriados.(69,70)

Sugestão - A monitorização do débito cardíaco e a mensuração da água extravascular pulmonar são sugeridos no paciente cardiopata portador da SDRA em ventilação mecânica, com o objetivo da adequação volêmica e otimização hemodinâmica.(71)

Sugestão - A monitorização do débito cardíaco, no paciente cardiopata, pode ser realizada por meio do cateter de artéria pulmonar (CAP) ou de maneira não invasiva, por meio do contorno do pulso.(69,70)

Sugestão - O ecocardiograma transtorácico pode ser realizado no paciente cardiopata em VM com instabilidade hemodinâmica.(70)

Sugestão - Realizar o ecocardiograma transtorácico nos pacientes submetidos à MR que apresentem instabilidade hemodinâmica para verificar status volêmico e disfunção de ventrículo direito (VD).(69,70)

Recomendação - A retirada da ventilação mecânica no paciente cardiopata segue as recomendações do paciente não cardiopata. O uso de VNI deve ser priorizado para facilitar o processo de retirada de ventilação mecânica, devendo ser aplicada imediatamente após à extubação.(62-70)

Sugestão - Níveis elevados de peptídeo natriurético cerebral (BNP) durante o desmame ventilatório no cardiopata têm acurácia para predizer falha de desmame.(70,72)

Recomendação - Balanço hídrico positivo deve ser evitado no paciente cardiopata em VM sem instabilidade hemodinâmica.(70)

Recomendação - Óxido nítrico inalatório é estratégia eficaz no paciente cardiopata com disfunção de VD e hipertensão pulmonar em VM.(70)

Recomendação - Não se recomenda a opção por uma modalidade ventilatória em detrimento da outra no paciente cardiopata.(70)

Sugestão - Nos pacientes sob uso de inotrópico, pode-se manter o uso até após a extubação.(70)

Ventilação mecânica no paciente cardiopata submetido à cirurgia

Volume corrente

Recomendação - A utilização de VC de 6mL/kg de peso predito, na modalidade volume controlado ou pico/platô de pressão inspiratória, é suficiente para manter esse mesmo volume na PCV.(70)

Pressão positiva ao final da expiração

Recomendação - Aplicar PEEP durante anestesia geral, por associar-se à melhora da oxigenação e à prevenção da formação de atelectasias.(70)

Manobras de recrutamento alveolar

Sugestão - Podem-se utilizar as manobras de recrutamento no intraoperatório com o objetivo de evitar o colapso alveolar.(69)

Fração inspirada de oxigênio


Recomendação - Na indução anestésica, utilizar FiO2 de 100%, para assegurar oxigenação adequada para a realização da intubação. Recomendam-se frações de oxigênio necessárias para manutenção da SpO2 >94%.(70)

Retirada da ventilação mecânica

Recomendação - A retirada da VM deve ser gradual, podendo ser realizada a pressão de suporte (PSV). A VNI é recurso importante, que deve ser usado imediatamente após a extubação.(62-70)

Analgesia pós-operatória

Recomendação - A obtenção de analgesia pós-operatória adequada associa-se à otimização da função pulmonar pós-operatória.

Ventilação mecânica nas doenças intersticiais pulmonares

Comentário - As doenças pulmonares intersticiais (DPI) são um grupo heterogêneo de doenças que acomete predominantemente o interstício pulmonar, com variados graus de inflamação e fibrose,(73,74) podendo evoluir com graus variáveis de hipoxemia e diminuição progressiva dos volumes pulmonares. Pacientes com DPI podem requerer ventilação mecânica por uma série de fatores, entre eles durante a anestesia em procedimentos cirúrgicos, como biópsia pulmonar a céu aberto ou outras cirurgias eletivas ou de emergência, por infecções respiratórias que levem à insuficiência respiratória, ou por exacerbações agudas (EA - não infecciosas) da doença intersticial de base.(75,76)

Indicação de ventilação mecânica

Comentário - A insuficiência respiratória em pacientes com DPI deve ser dividida em dois grupos: evolução da doença de base e EA. As EA são caracterizadas por piora aguda, em geral nos últimos 30 dias, sem causa aparente, dos sintomas clínicos da DPI, em especial dispneia e tosse, acompanhadas de piora radiológica, frequentemente na forma de vidro fosco sobreposto às alterações prévias. As EA foram inicialmente descritas em pacientes com fibrose pulmonar idiopática (FPI), mas podem ocorrer em outras formas de DPI.(76-79) A incidência de EA parece ocorrer em algum momento no curso da FPI em até 5 a 10% dos pacientes, com mortalidade daqueles que necessitam de VM próxima de 100%

Recomendação - Antes de se caracterizar uma EA, devem ser afastadas infecções, tromboembolismo pulmonar, disfunções cardíacas e toxicidade pulmonar por drogas, entre outras.(76-80)

Complicação aguda

Sugestão - Nas EA de DPI, deve ser avaliada a condição prévia do paciente. Indicar ventilação mecânica invasiva quando não se caracterizar que a causa da insuficiência respiratória aguda seja por evolução da doença de base.

Evolução da doença de base

Recomendação - Deve ser evitada a indicação de internação em UTI e de ventilação mecânica invasiva, devendo ser discutido com o paciente ou com os familiares.

Ventilação mecânica não invasiva

Sugestão - A VNI pode ser usada como tratamento inicial de pacientes com DPI que desenvolvam insuficiência respiratória aguda, ou como suporte ventilatório paliativo para pacientes que previamente expressaram o desejo de não serem intubados. Pode ser usado CPAP ou VNI com dois níveis de pressão, aplicados precocemente.

Recomendação - O uso de VNI deve ser monitorado por profissional da saúde à beira do leito de 0,5 a 2 horas. Para ser considerado com sucesso, deve ser observada a diminuição da f, o aumento do VC, a melhora do nível de consciência, a diminuição ou a cessação de uso de musculatura acessória, o aumento da PaO2 e/ou da SpO2 e a diminuição da PaCO2 sem distensão abdominal significativa. Quando não há sucesso, recomenda-se imediata IOT e ventilação invasiva. Espera-se sucesso nessa população em 50%.(80)

Ventilação mecânica invasiva

Comentário - Como o achado histológico nas EA é de dano alveolar difuso (DAD), semelhante ao observado em pacientes com SDRA, e na falta de estudos prospectivos, alguns autores sugerem que estratégias utilizadas para a SDRA poderiam ser extrapoladas para pacientes com EA de DPI. Assim, alguns especialistas advogam o uso de ventilação protetora, com volumes correntes baixos, em termo de 6mL/kg de peso ideal, e limitação da PPlatô ≤30cmH2O.(80-84) O uso de PEEP elevada não foi testado em nenhum estudo para pacientes com DPI. Dois estudos retrospectivos encontraram associação da PEEP com o desfecho de pacientes com DPI submetidos à VM: Suh et al. descreveram baixa mortalidade em um grupo de pacientes com pneumonia intersticial aguda que receberam uma estratégia de intervenção precoce, que envolvia uma série de medidas, entre elas VM com volumes correntes baixos e PEEP moderada, com mediana de 11cmH2O.(79) Por outro lado, em um grupo mais heterogêneo de pacientes com DPI submetidos a VM, Fernandez-Perez et al. observaram que PEEP >10cmH2O no primeiro dia de VM esteve associada à maior mortalidade, porém os próprios autores comentam que a PEEP alta pode ser marcadora de maior gravidade da insuficiência respiratória.(76)

Sugestão - Pacientes com DPI, que necessitam de VM, devem ser ventilados com baixos volumes correntes, em torno de 6mL/Kg de peso ideal, e limitação da PPlatô <30cmH2O; podem ser usadas altas frequências respiratórias, >30 rpm, e tempo inspiratório curto, para evitar hipercapnia. Usar PEEP entre 5 e 10cmH2O.

Sugestão - A utilização de PEEP elevada pode ser tentada com cautela e deve ser individualizada para cada paciente. Manobras de resgate para hipoxemia refratária, como posição prona, MR, óxido nítrico podem ser usados em centros de referência com experiência em tais manobras.

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O envelhecimento, uma parte integrante da vida, é tipicamente acompanhado por alterações fisiológicas graduais, porém progressivas, e por um...

Fisioterapia preventiva na Cardiologia para idosos





O envelhecimento, uma parte integrante da vida, é tipicamente acompanhado por alterações fisiológicas graduais, porém progressivas, e por um aumento na prevalência de enfermidades agudas e crônicas. É muito comum ocorrerem distúrbios cardiovasculares, pulmonares, gastrintestinais, geniturinários, hematológicos, músculos-esqueléticos, endócrinos e metabólicos, doenças infecciosas, distúrbios neurológicos, psiquiátricos, cutâneos, oculares e do sono no idoso, o que resulta em mudanças significativas em sua vida. Esse quadro de alterações pode resultar em perda de função, que sem intervenção adequada e em tempo hábil causa isolamento e institucionalização precoce dos idosos. Desse modo são primordiais a promoção e a atenção à saúde do idoso, de maneira que englobe medidas preventivas (fisioterapia preventiva) , restauradoras e reabilitadoras.

A prevenção através da fisioterapia preventiva constitui em uma medida eficaz para minimizar os efeitos das alterações fisiológicas decorrentes do processo de envelhecimento, além de melhorar a saúde cardiológica. Um idoso frágil e descondicionado, com limitações de força, equilíbrio e resistência, encontra dificuldades para realizar as mais simples atividades da vida diária como banhar-se e vestir-se, além de estar mais susceptível a quedas que podem resultar em fraturas e conseqüente imobilidade. Muitos dos déficits advindos com o avanço da idade são reversíveis, podendo o idoso melhorar sua capacidade funcional e autonomia, pela inserção da fisioterapia preventiva em sua rotina diária.

A fisioterapia preventiva na terceira idade traz benefícios tanto físicos, como sociais e psicológicos contribuindo para um estilo de vida mais saudável dos idosos. E isso tem tudo a ver com a prevenção de doenças cardiológicas. Alguns dos efeitos da fisioterapia preventiva são: o aumento do HDL (colesterol bom), redução da pressão arterial e da tendência à arritmia pela diminuição da sensibilidade à adrenalina, redução da agregação plaquetária e estímulo a fibrinólise, aumento da sensibilidade das células à insulina, estímulo ao metabolismo dos carboidratos, estímulo hormonal e imunológico, redução da gordura corporal devido ao maior gasto calórico e tendência à elevação da taxa metabólica pelo aumento da massa muscular. Sendo assim, fisioterapia preventiva atua na profilaxia de doenças melhorando os fatores de risco para o desenvolvimento de diversas patologias.

A fisioterapia regular melhora a qualidade e expectativa de vida do idoso beneficiando-o em vários aspectos principalmente na prevenção de incapacidades.

Em cada fase da vida temos necessidades diferentes, mas sempre o sagrado direito à dignidade de poder viver em plenitude. E viver em plenitude na terceira idade é viver com saúde, mobilidade, possibilidades de escolhas e condições para desfrutar as experiências da vida e vivenciar cada momento. Atingir este objetivo requer cuidados contínuos de prevenção, manutenção e reabilitação da capacidade funcional do cliente, através de exercícios ativos, globais e de equilíbrio.

A fisioterapia devolve ao idoso sua funcionalidade e melhora a qualidade de vida, superando suas limitações. É indicada a idosos que tenham ou não alguma dificuldade locomotora, seja muscular, articular ou postural, mas que já percebem as perdas decorrentes do tempo vivido. Na fisioterapia preventiva realiza-se, inicialmente, uma consulta fisioterápica para conhecer as capacidades e limitações do paciente. Após essa etapa, inicia-se exercícios de fortalecimento, alongamento muscular, exercícios de equilíbrio, coordenação motora, métodos de relaxamento, de consciência corporal e respiratória. É obtido com a fisioterapia: a promoção da qualidade de vida, melhora da movimentação, equilíbrio e coordenação, aumenta à força muscular diminuindo as dores, melhora a memória, reduz o risco de quedas, traz mais independência e conforto nas atividades diárias.

A fisioterapia atua diretamente no envelhecimento biológico, conhecido também como envelhecimento funcional. Assim, a fisioterapia  proporciona melhor qualidade de vida do ponto de vista da funcionalidade corporal, além de melhorar saúde cardiovascular. Com o aumento da expectativa de vida funcional, o idoso torna-se mais independente nas suas atividades diárias e, conseqüentemente, na sua vida social. A recuperação e a manutenção da saúde tornam o processo de envelhecer uma fase a ser vivida com plenitude e alegria.

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