O fisioterapeuta que atua em Unidades de Terapia Intensiva Adulta possui papel fundamental na manutenção da funcionalidade do paciente, ...

Fisioterapia na reabilitação cardíaca dentro da UTI


O fisioterapeuta que atua em Unidades de Terapia Intensiva Adulta possui papel fundamental na manutenção da funcionalidade do paciente, lançando mão de técnicas e recursos que otimizem e minimizem as perdas dos sistemas osteomioarticular e cardiorrespiratório.

Porem, o paciente submetido à cirurgia cardíaca apresenta disfunções orgânicas que impactam diretamente na sua funcionalidade. É fundamental o entendimento de todas as alterações decorrentes da cirurgia cardíaca, a fim de instituir as melhores condutas.

Segundo a Organização Mundial da Saúde, a reabilitação cardíaca é o somatório das atividades necessárias para garantir aos pacientes portadores de cardiopatia as melhores condições física, mental e social, de forma que eles consigam, pelo seu próprio esforço, reconquistar uma posição normal na comunidade e levar uma vida ativa e produtiva. Desta forma, a atuação da equipe multidisciplinar no programa de reabilitação cardíaca é apresentada como fator favorável ao paciente, sendo composta por médicos, fisioterapeutas, nutricionistas, enfermeiros e psicólogos.

A atuação do fisioterapeuta na reabilitação cardíaca do paciente internado inicia-se a partir de uma avaliação. Ela inclui a anamnese, o exame físico e, sempre que possível, testes de aptidão.

O atendimento baseia-se em exercícios de baixa intensidade, técnicas para prevenção de complicações pulmonares e para o controle do estresse e educação em relação aos fatores de risco.

Além de conteúdo atual sobre técnicas e recursos que podem ser aplicados precocemente nessa fase da reabilitação, é necessário que os fisioterapeutas compreendam a ventilação mecânica no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca. Isso proporciona ao fisioterapeuta conhecimentos que podem auxiliar a minimizar as complicações respiratórias e diminuir o tempo de ventilação mecânica.



Os pacientes são atendidos na UTI cardiovascular e nas Unidades de Internação.  As sessões podem ser iniciadas imediatamente a entrada do paciente no hospital ou após 12 horas do evento cardíaco, dependendo da necessidade e das condições clínicas da pessoa.

Inicialmente são realizadas atividades de auto-assistência, mudanças posturais e exercícios respiratórios. Em seguida, os pacientes são inseridos em programas estruturados com exercícios variados.

O programa traz diversos benefícios aos cardiopatas, como a redução da frequência cardíaca de repouso, a diminuição dos níveis de pressão arterial, o aumento do consumo de oxigênio, a melhora da força muscular, a melhora da capacidade para realizar as tarefas do dia a dia, a redução da ansiedade e o ganho na qualidade de vida.

Na prática, o fisioterapeuta utiliza técnicas, recursos e exercícios terapeuticos em diferentes fases do tratamento, sendo necessário para alcançar uma melhor efetividade a aplicação do conhecimento e das condições clínicas do paciente. Assim, um plano de tratamento condizente é organizado e aplicado de acordo com as necessidades atuais dos pacientes, como o posicionamento no leito, técnicas de facilitação da remoção de secreções pulmonares, técnicas de reexpansão pulmonar,técnicas de treinamento muscular, aplicação de métodos de ventilação não invasiva, exercícios respiratórios e músculo-esqueléticos.

A presença do especialista em fisioterapia cardiorrespiratória é uma das recomendações básicas de todas as UTIs. O trabalho intensivo dos fisioterapeutas diminui o risco de complicações do quadro respiratório, reduz o sofrimento dos pacientes e permite a liberação mais rápida e segura das vagas dos leitos hospitalares. A atuação profissional também diminuiu os riscos de infecção hospitalar e das vias respiratórias, proporcionando uma economia nos recursos financeiros que seriam usados na compra de antibióticos e outros medicamentos de alto custo. Diante disso, a atuação do fisioterapeuta especialista nas UTIs implica em benefícios principalmente para os pacientes, mas também para o custo com a saúde num geral.

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A mobilização precoce é um recurso utilizado para proteger as estruturas danificadas de um determinado segmento, auxiliando no aumento ...

Fisioterapia e a Mobilização precoce na UTI



A mobilização precoce é um recurso utilizado para proteger as estruturas danificadas de um determinado segmento, auxiliando no aumento e manutenção de força muscular e função física incluindo atividades fisioterapêuticas progressivas como exercícios de modalidade no leito, deitado ou sentado a beira leito, ortostatismo, transferência e deambulação.

A mobilização precoce em pacientes críticos tem um forte precedente histórico, existindo relatos de sua utilização como um recurso terapêutico no restabelecimento funcional de sol­dados feridos em batalhas durante a II Guerra Mundial. Essa mobilização tem uma proposta terapêutica segura a ser realizada na Unidade de Terapia Intensiva, é importante ressaltar que o conhecimento da história clínica anterior e atual indica de que forma a reserva respiratória e cardiovascular do doente pode ser limitante da atividade e que sinais e sintomas devem ser monitorizados durante a mobilização (AGUIAR, 2014).

Nos dias atuais, a sedação profunda e o repouso no leito é uma prática comum na rotina médica de cuidados para a maioria dos pacientes ventilados mecanicamente. Entretanto, na lite­ratura há uma nova tendência no manejo do paciente em ventilação mecânica incluindo redução da sedação profunda e ampliação da abordagem de mobilização e do treinamento físico funcio­nal, o mais precoce possível nestes pacientes (PINHEIRO; CHRISTOFOLETTI, 2012).

A mobilização precoce na UTI tem como objetivo manter a amplitude de movimento articular, prevenir ou minimizar grandes retrações musculares e manter ou aumentar a força muscular e a função física do paciente reduzindo complicações, sendo consideradas como elemento fundamental na maioria das condutas de assistência da fisioterapia em pacientes internados em uma UTI, incluindo uma variedade de exercícios terapêuticos que previnem fraquezas musculares, deformidades e ainda reduzem a utilização de recursos de assistência durante a internação. E também diminui a incidência de tromboembolismo e de trombose venosa profunda (TVP). Permiti uma melhor oxigenação e nutrição dos órgãos internos (GARDENGHI; URT, 2014).

O treinamento físico tem sido cada vez mais reconhecido como um importante componente no cuidado de pacientes críticos que requerem ventilação mecânica (VM) prolongada, ao proporcionar melhora na função pulmonar, muscular e na independência funcional, acelerando o processo de recuperação e diminuindo assim o tempo de VM e de permanência na UTI (DUARTE et al., 2014).

Essa mobilização precoce é uma terapia que traz benefícios físicos, psicológicos e evita os riscos da hospitalização prolongada, diminuindo a incidência de complicações pulmonares, acelerando a recuperação e reduzindo o tempo de ventilação mecânica. É considerada uma terapia que otimiza a recuperação funcional, particularmente durante os primeiros dias de internação hospitalar (CRUZ, 2014). Observa-se que melhor o transporte de oxigênio, além de reduzir os efeitos do imobilismo e do repouso, com atividades terapêuticas progressivas, como exercícios fisioterapêuticos na cama, treinar o paciente a sentar à beira do leito, ortostatismo, transferência para a cadeira e deambulação (JUNIOR, 2013).

Intervir precocemente é fundamental também para a melhora da função respiratória, redução dos efeitos adversos da imobilidade, melhora do nível de consciência, aumento da independência funcional, melhora da aptidão cardiovascular e aumento do bem-estar psicológico. Além de auxiliar na recuperação do paciente, reduzir a duração da ventilação mecânica e o tempo de internação hospitalar (JUNIOR, 2013).


Critérios de segurança para iniciar a mobilização precoce em pacientes críticos:

• Ausência de recentes mudanças no ECG de repouso;
• PaCO2 de 50-55 mmHg;
• Ventilação minuto pelo peso corporal > 150 ml/kg;
• FR até 30 irpm;

Contraindicações:

• Choque cardiogênico com PAM < 60mmHg;
• Ausência de pulso periférico e déficit de perfusão;
• Após 2 horas de iniciada a hemodiálise ou já ter sido realizada a filtragem de 3.000ml;
• Quadro de TCE grave sem monitorização da PIC.

Recomendações:

• Mobilização ativa, ativo-assistido ou passiva e treinamento muscular devem ser instituídos precocemente no paciente de UTI;
• Posicionamento, órteses, mobilização passiva e alongamentos devem ser utilizados para preservar a amplitude de movimento articular e alongamento muscular em pacientes incapacitados de se movimentarem ativamente;
• Técnicas de posicionamento e transferências de pacientes devem ser realizadas pela equipe multiprofissional para se evitar acidentes com sondas e cateteres.
• O fisioterapeuta deve ser responsável pela prescrição e implementação de exercícios em conjunto com os demais fisioterapeutas da equipe e com a equipe médica responsável. (LUQUE; GIMENES, 2013)

Dentre as atividades realizadas pela fisioterapia motora em UTI citam-se mudanças de decúbito e posicionamento no leito, mobilização passiva, exercícios ativo-assistidos e ativo livres, uso de cicloergômetro, eletroestimulação, treino de atividades de vida diária e funcionalidade, sedestação, ortostatismo, marcha estática, transferência da cama para cadeira e deambulação (PINHEIRO; CHRISTOFOLETTI, 2012).

Estes protocolos de mobilização vão desde exercícios com menor taxa metabólica como a mobilização passiva, a realização de transferências até exercícios com carga para membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII) e a utilização de ergômetros (DUARTE et al., 2014).

O posicionamento funcional pode ser utilizado de forma passiva ou ativa para estimulação do sistema neuromusculoesquelético, com benefícios no controle autonômico, melhora do estado de alerta e da estimulação vestibular além de facilitar uma boa resposta a postura antigravitacional, sendo utilizado como uma técnica eficaz para prevenir contraturas musculares, edema linfático e minimizar os efeitos adversos da imobilização prolongada no leito (DUARTE et al., 2014).

A atividade pode ser progredida com movimentos de rolar lado a lado no leito e de sedestação à beira do leito. Exercícios de equilíbrio na posição sentado estimulam o controle de tronco. A posição ortostática pode ser tentada uma vez que o paciente apresente adequada força de tronco e de membros inferiores contra gravidade. Quando apropriado, os pacientes podem ser transferidos para a poltrona utilizando a técnica de transferência lateral. Eles devem ser encorajados a aumentar o tempo de permanência na postura sentada tanto quanto tolerada. Os objetivos destas atividades fora do leito melhoram a tolerância ortostática uso de critérios de seleção para o seu início e os cuidados relacionados ao seu uso devem ser observados para evitar efeitos adversos graves (GÜNTZEL, 2012).

Tem sido adotado programas para início e evolução da mobilização precoce do paciente crítico, e são divididos em 4 ou 5 fases de fácil aplicação. As informações fornecidas incluem os tipos de pacientes para os quais cada fase é adequada, mobilidade na cama, transferências, marcha, exercícios terapêuticos, o posicionamento, a educação, e a duração e freqüência das sessões de mobilidade. Uma boa comunicação dentro da equipe multidisciplinar da UTI, que inclui um médico, fisioterapeuta e enfermeiro, é fundamental para proporcionar a mobilização adequada, dependendo da estabilidade clínica do paciente (JUNIOR; BADARÓ, 2013).

• O objetivo na fase 1 é iniciar a mobilização, logo que uma condição clínica do paciente seja estável. Enquanto o paciente estiver inconsiente deve ser realizada mobilização passiva em todas as articulações dos membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII), onde deve ser utilizada toda a amplitude de movimento. Além disso, é importante manter um bom posicionamento articular.

• A fase 2 inclui pacientes cuja condição clínica geral e força permitir atividades com maior grau de funcionalidade. Os doentes devem ser capazes de seguir comandos simples de forma consistente e para participar em terapia. Além das mobilizações realizadas anteriormente, pode-se iniciar exercícios ativos-assistidos ou exercícios livres nas mesmas articulações de MMSS e MMII. Também pode exigir do paciente a manutenção da posição sentada.

• Na fase 3, os pacientes devem seguir  avanços que estão prontos para iniciar um programa de reeducação progressiva, devem realizar os mesmos exercícios da fase anterior, mas primeiramente contra a gravidade e depois com auxílio de peso. Utilizam-se também as transferências para a beira do leito e cicloergometria para MMII.

• Durante a fase 4, observa-se o atendimento de pacientes que são transferidos para fora do leito, sendo capazes de passarem do leito para uma cadeira, além de permanecer em ortostatismo

• Na fase 5,  no último estágio do programa de mobilização, podem ser adotados todos os exercícios das fases anteriores, com adição de exercícios de equilíbrio, transferência de peso e deambulação assistida (JUNIOR; BADARÓ, 2013).

Entre os critérios básicos de uma Unidade Intensiva, é imprescindível a presença de um fisioterapeuta com especialidade respiratória. Sua função é primordial para ajudar na diminuição dos riscos de complicação do quadro do paciente, principalmente, tratando-se da respiração. Outros fatores que ressaltam a presença do fisioterapeuta são os da diminuição dos riscos de infecção hospitalar e manutenção dos sinais vitais.

Referencias

Força tarefa sobre a fisioterapia em pacientes críticos adultos: diretrizes da associação brasileira de fisioterapia respiratória e terapia intensiva (ASSOBRAFIR) e associação de medicina intensiva brasileira (AMIB).
Disponível em: http://assobrafir.com.br/imagens_up/Forca_Tarefa_sobre_Fisioterapia_em_Pacientes_Criticos_Adultos.pdf
Acesso em: 13 de julho de 2014;

FELICIANO, V. A. et al. A influência da mobilização precoce no tempo de internamento na Unidade de Terapia Intensiva. ASSOBRAFIR Ciência. 3(2):31-42, 2012;

FEITOZA, C. L. et al. Eficácia da fisioterapia motora em unidades de terapia intensiva, com ênfase na mobilização precoce. Rev Elet Saude e Ciência. Vol IV n1, 2014;

FLORENCIO, A. S. M. et al Influência da mobilização precoce na força muscular periférica em pacientes na Unidade Coronariana. ASSOBRAFIR Ciência.; 5(1):77-88, 2014;

FRANÇA, E. E. T. et al. Fisioterapia em pacientes críticos adultos: recomendações do Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Rev Bras Ter Intensiva. 24(1):6-22, 2012;

 GARDENGHI, G., URT, W. P. Mobilização precoce em pacientes na Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Disponível em: http://www.ceafi.com.br/publicacoes/download/a6dcbce84fd4bdb2befe67df201181262.
Acesso em: 13 de julho de 2014;

GÜNTZEL, A. M. et al. Mobilização do paciente crítico em ventilação mecânica: relato de caso.Revista HCPA 32(2): 208-212, 2012;


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