Todos os pacientes com doença coronariana assintomática deverão ser fortemente estimulados à pratica regular do exercício físico. A si...

Prática de exercícios para pacientes com doença coronariana assintomática


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Todos os pacientes com doença coronariana assintomática deverão ser fortemente estimulados à pratica regular do exercício físico. A simples passagem do sedentarismo completo para algum nível de atividade física regular, como por exemplo, caminhar cerca de 2 a 3 km em 30 minutos diariamente, já oferece considerável benefício.

Posicionamentos recentes recomendam 30 a 60 minutos de exercício aeróbico na maioria dos dias, suplementado por um aumento no dispêndio energético com as atividades cotidianas. A maioria dos pacientes deve ser orientada a caminhar, mantendo a intensidade do esforço entre 60 e 80% do consumo máximo de oxigênio ou a uma frequência cardíaca de 10 batimentos inferior a intensidade em que foi observada isquemia no TE.

O ritmo da caminhada deverá ser gradativo, começando mais lento nos primeiros 5 minutos, alcançando e mantendo níveis confortáveis pelos próximos 20 ou 30 minutos e novamente, reduzindo o ritmo por mais 5 minutos. Em termos práticos, pacientes que tenham capacidade funcional ou que não mostram alterações significativas até pelo menos 6 METs, podem caminhar em segurança na faixa de 4 a 6 km/h (66 a 100 metros por minuto).

A prescrição individualizada deverá ainda incluir exercícios de flexibilidade e de sobrecarga muscular. Em dias de elevada umidade e calor, especialmente nos horários centrais do dia, naqueles dias em que o paciente se encontre excessivamente estressado ou que tenha dormido mal, ou ainda nos pacientes que estejam fazendo uso de beta-bloqueadores em dosagem diária única, pode ser necessário reduzir a faixa de frequência cardíaca sugerida para o treinamento. O horário da prática do exercício é aquele que melhor se adapta ao paciente, já que o risco da atividade física não parece variar neste grupo de indivíduos ao longo do dia, sendo contudo, mandatório orientar o paciente para o momento apropriado de uso de sua medicação habitual em relação ao horário da atividade, permitindo tempo apropriado para a ação farmacológica.

A eventual liberação para atividade física desportiva deverá ser analisada individualmente considerando em conjunto, o quadro clínico, as respostas ao TE ou a ergoespirometria, com ênfase na capacidade funcional e a valorização desta atividade pelo paciente e na demanda física e emocional associadas a esta atividade. A prática de desporto competitivo está em princípio contraindicada, podendo contudo haver exceções individuais solidamente fundamentas em dados clínicos e ergométricos.

Apesar de toda a sua potência, o coração, em forma de cone, é relativamente pequeno, aproximadamente do tamanho do punho fechado, cerca ...

Resumo da Anatomia do Coração

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Apesar de toda a sua potência, o coração, em forma de cone, é relativamente pequeno, aproximadamente do tamanho do punho fechado, cerca de 12 cm de comprimento, 9 cm de largura em sua parte mais ampla e 6 cm de espessura. Sua massa é, em média, de 250g, nas mulheres adultas, e 300g, nos homens adultos.

Atlas de Anatomia Sobotta Cardíaco

O coração fica apoiado sobre o diafragma, perto da linha média da cavidade torácica, no mediastino, a massa de tecido que se estende do esterno à coluna vertebral; e entre os revestimentos (pleuras) dos pulmões. Cerca de 2/3 de massa cardíaca ficam a esquerda da linha média do corpo. A posição do coração, no mediastino, é mais facilmente apreciada pelo exame de suas extremidades, superfícies e limites.

A extremidade pontuda do coração é o ápice, dirigida para frente, para baixo e para a esquerda. A porção mais larga do coração, oposta ao ápice, é a base, dirigida para trás, para cima e para a direita.

Atlas de Anatomia Mc Minn's

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Limites do Coração: A superfície anterior fica logo abaixo do esterno e das costelas. A superfície inferior é a parte do coração que, em sua maior parte repousa sobre o diafragma, correspondendo a região entre o ápice e aborda direita. A borda direita está voltada para o pulmão direito e se estende da superfície inferior à base; a borda esquerda, também chamada borda pulmonar, fica voltada para o pulmão esquerdo, estendendo-se da base ao ápice. Como limite superior encontra-se os grandes vasos do coração e posteriormente a traquéia, o esôfago e a artéria aorta descendente.

Atlas de Anatomia Sobotta Clínico

Atlas de Anatomia Locomotora

Camadas da Parede Cardíaca:

Pericárdio: a membrana que reveste e protege o coração. Ele restringe o coração à sua posição no mediastino, embora permita suficiente liberdade de movimentação para contrações vigorosas e rápidas. O pericárdio consiste em duas partes principais: pericárdio fibroso e pericárdio seroso.

O pericárdio fibroso superficial é um tecido conjuntivo irregular, denso, resistente e inelástico. Assemelha-se a um saco, que repousa sobre o diafragma e se prende a ele.

O pericárdio seroso, mais profundo, é uma membrana mais fina e mais delicada que forma uma dupla camada, circundando o coração. A camada parietal, mais externa, do pericárdio seroso está fundida ao pericárdio fibroso. A camada visceral, mais interna, do pericárdio seroso, também chamada epicárdio, adere fortemente à superfície do coração.

Epicárdio: a camada externa do coração é uma delgada lâmina de tecido seroso. O epicárdio é contínuo, a partir da base do coração, com o revestimento interno do pericárdio, denominado camada visceral do pericárdio seroso.

Miocárdio: é a camada média e a mais espessa do coração. É composto de músculo estriado cardíaco. É esse tipo de músculo que permite que o coração se contraia e, portanto, impulsione sangue, ou o force para o interior dos vasos sangüíneos.

Endocárdio: é a camada mais interna do coração. É uma fina camada de tecido composto por epitélio pavimentoso simples sobre uma camada de tecido conjuntivo. A superfície lisa e brilhante permite que o sangue corra facilmente sobre ela. O endocárdio também reveste as valvas e é contínuo com o revestimento dos vasos sangüíneos que entram e saem do coração.

Existem várias demonstrações de que, do ponto de vista prático, os exames resultantes de uma isquemia miocárdica, sintomática ou não, po...

Métodos de diagnóstico de Doença Coronária Assintomática

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Existem várias demonstrações de que, do ponto de vista prático, os exames resultantes de uma isquemia miocárdica, sintomática ou não, podem ser semelhantes, tornando muito difícil sua distinção. O diagnóstico da presença de doença arterial coronária assintomática geralmente resulta de um achado de alterações do tipo isquêmicas em um eletrocardiograma de repouso, holter ou teste ergométrico, geralmente realizados em avaliações periódicas de rotina ou na busca da identificação da doença em pacientes com vários fatores de risco coronário. Como é nestes últimos que a doença é mais prevalente, é neles que devemos concentrar todo o esfôrço diagnóstico.

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1) ECG BASAL: A presença de alterações do segmento S-T e onda T pode indicar a suspeita da doença, uma vez afastadas outras causas como cardiomiopatias e pericardiopatias, muito embora não se saiba a frequência exata destes achados nesta forma de exteriorização da doença.

2) HOLTER: A monitorização eletrocardiográfica ambulatorial, embora menos sensível do que o teste ergométrico em relação à caracterização da doença, pode fornecer importantes informações quanto ao número e duração dos episódios isquêmicos, os momentos de sua ocorrência, a relação entre isquemia e frequência cardíaca e a avaliação da resposta terapêutica.

3) TESTE ERGOMÉTRICO (TE): É o método não invasivo mais sensível, já que a maioria dos episódios de isquemia, da mesma forma que na doença sintomatica, ocorre em presença de esforço físico. Devem ser referidos ao TE, indivíduos em faixa etária compatível e com alta ou média probabilidade pré­teste para doença coronária (portadores de múltiplos fatores de risco coronário, parentes em primeiro gráu de pessoas com história de morte súbita prematura de origem isquêmica), os que pretendam iniciar atividade física após os 35 anos, como parte da avaliação periódica de profissionais que lidem com risco de terceiros, ou em presença de alterações da repolarização ventricular ao ECG basal. O TE neste grupo, tem como finalidade identificar a isquemia miocárdica induzida pelo esforço e estratificar os pacientes em baixo, médio e alto risco para eventos coronarianos futuros, conforme caracterizados abaixo:

BAIXO RISCO:

  • Boa capacidade funcional (> 9 METs)
  • Infradesnível de ST < 2mm
  • Reservas cronotrópica e inotrópica preservadas

MÉDIO RISCO:

  • Capacidade funcional fraca (6 a 9 METs) Infradesnível de ST > 2mm Incapacidade para alcançar a frequência cardíaca submáxima

ALTO RISCO:

  • Capacidade funcional muito fraca (< 6 METS) Infradesnível de ST – > 2 mm Reserva inotrópica inadequada (queda da pressão arterial intra-esforço); angor em baixa carga


4) MÉTODOS   FUNCIONAIS   DE IMAGEM

(Cintilografia Miocárdica e Ecocardiografia de Estresse)

A) USADOS COMO ALTERNATIVA AO TE

Esta é a forma mais frequente de utilização destes métodos, já que, na maioria das vezes, o TE é eficaz na identificação da isquemia miocárdica. No entanto, quando o exame é considerado inavaliável ou duvidoso, ou naqueles indivíduos classificados como de médio risco para eventos coronarianos, os métodos funcionais de imagem podem fornecer valiosas informações complementares, avaliando a extensão da isquemia, discriminando pacientes com maior ou menor risco para eventos coronarianos e definindo melhor aqueles com indicação para cineangiocoronariografia.

Os achados à cintilografia miocárdica (sob estresse físico ou farmacológico), indicativos de pior prognóstico, são:

  • Grande extensão da área de hipoperfusão
  • Maior gravidade da hipoperfusão numa determinada área
  • Grande número de áreas de hipoperfusão reversíveis
  • Captação pulmonar da substância radioativa, causada por disfunção ventricular esquerda

São critérios de gravidade à ecocardiografia de estresse:

  • Maior número de segmentos isquêmicos envolvidos, sugerindo obstrução multiarterial
  • Tempo de aparecimento mais precoce e recuperação mais lenta da isquemia
  • Maior intensidade da disfunção segmentar e global do ventrículo esquerdo

B) USADOS COMO PRIMEIRA ESCOLHA

Os métodos funcionais de imagem passam a ser indicados como primeira opção em presença de alterações basais ao eletrocardiograma (extensas áreas de necrose e distúrbios da condução intraventricular) que, como se sabe, prejudicam a avaliação das alterações eletrocardiográficas isquêmicas induzidas pelo esforço. No caso específico de pacientes com bloqueio do ramo esquerdo, sugere-se que o estresse farmacológico com dipiridamol substitua o esforço como método indutor de isquemia, já que a atividade física pode, nestes casos, simular uma hipocaptação do radio-fármaco, induzindo um falso diagnóstico de obstrução arterial.

Deve-se ressaltar que, de um modo geral, estes métodos diagnósticos são mais sensíveis e mais específicos do que o TE na confirmação do diagnóstico da doença coronária, podendo, eventualmente, ser usados como métodos de primeira escolha, principalmente quando se suspeita de obstrução uniarterial. A opção por um ou outro método dependerá da experiência do grupo e da maior disponibilidade e confiabilidade do local onde o exame é realizado.

5) ESTUDO HEMODINÂMICO: Como se trata de indivíduos assintomáticos, cuja doença foi descoberta em avaliação rotineira, deve-se usar o máximo de critério possível na indicação da cinecoronariografia, para que não haja precipitação na indicação do exame, sem prejuizo da sub-estimação do risco. Pacientes considerados como de baixo risco para eventos futuros por métodos não invasivos, desde que estáveis, não deverão, em princípio, ser encaminhados ao estudo hemodinâmico, devendo repetir, a cada 6 meses, um novo exame não invasivo, com o objetivo de se detectar possíveis modificações no comportamento dos diversos parâmetros analisados. Devem realizar a cinecoronariografia, visando a confirmação diagnóstica e a uma provável revascularização miocárdica, aqueles pacientes que apresentem um ou vários dos itens abaixo:

1) TE fortemente isquêmico (alto risco)

2) TE isquêmico de médio risco, porem com extensas áreas de miocardio sob risco à cintilografia miocárdica ou à ecocardiografia de estresse

3) Indicação para cirurgia de grande porte com teste de avaliação funcional positivo para isquemia miocárdica

4) Ocupação profissional que envolva segurança coletiva, em presença de teste de avaliação funcional positivo para isquemia miocárdica.

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