Artigo: Teste de exercício cardiopulmonar na fase precoce do infarto do miocárdio
Introdução
A indicação do tratamento fisioterapêutico a partir do treinamento físico dentro de um programa de reabilitação cardíaca para pacientes após o infarto agudo do miocárdio (IAM) depende de sua evolução a partir critérios clínicos e de resultados de exames invasivos e/ou não invasivos1-3. Dentre os exames não invasivos, o teste de exercício cardiopulmonar (TECP), realizado precocemente após evento coronariano, vem se tornando rotina em vários centros médicos3-5. A partir desse exame, podem-se obter informações mais precisas quanto à integração entre os sistemas pulmonar, cardiovascular e musculoesquelético e as alterações da capacidade funcional aeróbia devido a condições patológicas, como no IAM5-7. Além disso, é possível avaliar o prognóstico da evolução do paciente em relação à estratificação do risco de novos eventos cardíacos2,3.
A literatura reporta que o consumo máximo de oxigênio (VO2max) é uma das variáveis mais investigadas8,9, porém dificilmente alcançado por pacientes cardiopatas, cujo desempenho ao exercício é limitado por fadiga muscular periférica, dispneia e por apresentar alterações cardíacas significativas10. Além disso, é dependente da motivação e percepção dos sujeitos. Nesse caso, tem sido preconizada a determinação do limiar de anaerobiose ventilatório (LAV), que é um parâmetro fisiológico importante, por fornecer informações referentes às mudanças fisiológicas do metabolismo aeróbio para o anaeróbio11. Assim, tem sido considerado mais objetivo para a prescrição de treinamento físico aeróbio, mostrando boa reprodutibilidade9,12,13.
Além do mais, no nível do LAV, há equilíbrio entre a oferta e o consumo de O2 nos músculos em trabalho, evitando o quadro de acidose; o sistema nervoso simpático não é excessivamente estimulado, e assim ocorrem pequenas mudanças na liberação dos hormônios epinefrina e norepinefrina, o que permite que nesse nível de exercício esses pacientes sejam capazes de manter uma frequência de trabalho por um tempo prolongado14.
Adicionalmente, a partir do TECP, podem-se avaliar as variáveis como inclinação VE/VCO2 e Oxygen Uptake Efficiency Slope (OUES) as quais indicam a eficiência ventilatória para produção de dióxido de carbono e consumo de oxigênio, respectivamente. Assim, a partir dessas variáveis, podem-se obter informações clinicas do estado funcional, da gravidade da doença15-17, bem como do prognóstico nas coronariopatias, sem necessariamente expor o paciente a TECP máximo9,18,19. Além disso, pode ser utilizado para avaliação e prescrição da intensidade de exercício físico em programa de reabilitação cardíaca19,20.
O TECP submáximo tem sido utilizado para avaliação das variáveis de pacientes cardiopatas, pois, nele, não é limitada a oferta de oxigênio aos tecidos durante a realização do exercício físico. Testes submáximos são os mais adequados para pacientes com disfunções cardiovasculares por proporcionar maior segurança e eficácia para a prescrição de treinamento físico em programas de tratamento fisioterapêuticos14,21,22.
A hipótese deste estudo foi de que pacientes após IAM podem ser submetidos ao TECP submáximo, após a alta hospitalar, para avaliar a resposta clínica, hemodinâmica, metabólica e eletrocardiográfica ao TECP submáximo.
Assim, o propósito deste estudo foi avaliar e comparar as variáveis cardiorrespiratórias e metabólicas no nível do LAV e no pico do TECP submáximo em voluntários saudáveis e em pacientes na fase precoce após o IAM.
Método
Tipo de estudo e aspectos éticos
O estudo foi transversal, com aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Metodista de Piracicaba (UNIMEP), Piracicaba, SP, Brasil, sob protocolo nº 63/06. Os voluntários concordaram e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, de acordo com a Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Brasil.
Amostra
O cálculo amostral aplicado à variável VO2 em mL.kg-1.min-1, para o nível de confiança de 95% e power de 80%, capaz de detectar diferenças entre os grupos (teste bicaudal) sugeriu o número de 12 voluntários para cada grupo, (aplicativo Graph Pad Stat Mate, versão 1.01i, 1998).
Participantes
Cento e seis voluntários (72 com IAM e 34 saudáveis) com idades entre 50 e 65 anos foram triados para participar do estudo. Desses, 12 pacientes com diagnóstico de IAM (56,33±8,65 anos) e 14 saudáveis (53,33±3,28 anos) completaram o estudo. A Figura 1 representa o diagrama de fluxo da perda amostral e dos voluntários que participaram do estudo.
O grupo IAM (G-IAM) foi selecionado nas Unidades Coronarianas do Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba, SP e da Santa Casa de Misericórdia de Limeira, SP, Brasil. Os pacientes do G-IAM, foram submetidos à ecocardiograma Doppler e cateterismo cardíaco, com reperfusão química ou mecânica nas primeiras horas após o IAM, faziam uso de terapia betabloqueadora (atenolol, 46±9,4 mg/dia), com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) dentro da normalidade (0,61±0,06) e com classificação clínica Killip I. Para a composição do grupo saudável (GC), foram avaliados 34 voluntários (GC), sendo incluídos 14 voluntários que não participavam de programas de treinamento físico, apresentavam classificação aeróbia fraca23, não apresentavam evidências de anormalidades cardiovasculares, respiratórias, osteomioarticulares e/ou metabólicas, não faziam uso de medicamentos e não eram fumantes ou etilistas.
Os voluntários de ambos os grupos passaram por avaliação clínica, cardiovascular e realizaram também exames bioquímicos de sangue (colesterol total e frações (HDL, LDL), glicemia, triglicérides, creatinina e ácido úrico).
O diagnóstico de IAM foi confirmado pela presença de dois ou mais critérios: 1) precordialgia ou dor retroesternal, constritiva ou em queimação, com ou sem irradiação para membros superiores, pescoço e dorso, com duração >30 minutos e sem alívio ao vasodilatador; 2) supradesnivelamento do segmento ST>1mV em pelo menos duas ou mais derivações contíguas no eletrocardiograma (ECG), 3) elevação dos marcadores de necrose miocárdicos CK-MB e CPK, duas vezes os valores normais24.
Procedimento experimental
Todos os voluntários foram submetidos à avaliação clínica realizada por um cardiologista antes de serem submetidos ao TECP.
Os procedimentos experimentais foram realizados em laboratório climatizado, com temperatura e umidade relativa do ar em torno de 23ºC e 60%, respectivamente. Os testes foram realizados no período da tarde para minimizar interferências do ciclo circadiano sobre as respostas cardiovasculares. Os voluntários foram previamente familiarizados com o ambiente do laboratório, com os procedimentos experimentais e com os equipamentos que foram utilizados no experimento. Todos foram orientados a não tomar cafeína, bebidas alcoólicas e não realizar exercício físico no dia antecedente e no dia dos experimentos. O G-IAM deveria manter a medicação em uso para serem submetidos aos experimentos. Antes do início dos testes, os voluntários foram questionados sobre a ocorrência de uma noite normal de sono e, ainda, examinados para certificar se as condições basais estavam dentro do limite de normalidade25.
Protocolo experimental
O experimento consistiu em um TECP, exercício físico contínuo do tipo rampa, realizado em um cicloergômetro com frenagem eletromagnética (Quinton Corival 400, Seattle, WA, USA), com a altura do banco regulada para permitir a flexão do joelho de 5 a 10 graus. Os voluntários foram instruídos a não realizar contração isométrica dos membros superiores, enquanto seguravam o guidão da bicicleta, e a manter a cadência de pedalada em 60 rpm.
O protocolo constituiu de 60 segundos de repouso pré-teste sentado em cicloergômetro, iniciando o exercício com carga livre durante 240 segundos, seguido de incremento de potência a cada 60 segundos, calculados individualmente de acordo com a fórmula descrita por Wasserman et al.14, sendo de 10 watts (W) para os pacientes do G-IAM e 15W para os voluntários do GC. Para ambos os grupos, o TECP era submáximo, sendo interrompido ao atingir a frequência cardíaca (FC) submáxima ou na presença de sinais e/ou sintomas limitantes26.
A FC foi captada, batimento a batimento, por meio de um monitor cardíaco de um canal (MINISCOPE II Instramed-Porto Alegre, RS, Brasil) e processada por meio de um conversor analógico-digital Lab. PC+ (National Instruments Co. Austin, TX, USA), o qual representa uma interface entre o monitor cardíaco e um microcomputador. O sinal foi registrado em tempo real, após conversão A/D, numa taxa de amostragem de 500 Hz27; e a pressão arterial (PA) foi aferida pelo método auscultatório de Korotkoff a cada 2 minutos, utilizando um esfigmomanômetro de coluna de mercúrio (WanMed, São Paulo, SP, Brasil) e um estetoscópio (Littman, St. Paul, MN, USA).
As variáveis ventilatórias e metabólicas, como VE em BTPS L/min-1, VO2 em mL.kg-1.min-1, VO2e VCO2 em L/min-1, razão de troca respiratória (RER) e a FC foram captadas simultaneamente durante todo o TECP, respiração a respiração, por meio de um sistema de medidas dos gases expirados (CPX/D Med Graphics – Breeze, St. Paul, Minesota, USA), o qual era calibrado antes de cada teste. Essas variáveis foram posteriormente processadas e calculadas em médias móveis a cada oito ciclos respiratórios para melhor observação da cinética de suas respostas durante o exercício físico.
Análise das variáveis ventilatórias e metabólicas
A determinação do LAV foi pelo método de análise visual gráfico das respostas das variáveis ventilatórias e metabólicas, realizada por três observadores com experiência comprovada na aplicação dos procedimentos utilizados para tal finalidade. O critério para a quantificação do LAV foi o momento em que se observava um aumento desproporcional do VCO2 em relação ao aumento linear do VO2, observado no gráfico do monitor do ergoespirômetro11,27. Para essa análise, foi selecionado o intervalo da rampa no qual se observou o início da resposta das variáveis ventilatórias e metabólicas ao incremento de potência até o ponto de compensação respiratória (PCR) ou até o final do exercício, caso o voluntário não apresentasse PCR. Essa análise foi baseada no método V-slope descrito por Wasserman e McIlroy28, que é considerado um método padrão-ouro. A partir disso, foram verificados os valores de potência em watts, FC em bpm, VO2 em ml.kg-1.min-1 e L/min, VCO2 em L/min RER, VE em L/min, frequência respiratória (FR) e volume corrente (VC), correspondentes ao LAV e ao pico do exercício. O valor do LAV foi considerado como a média dos dados obtidos a partir da análise dos três observadores. Por meio do Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI), a confiabilidade foi de 0,9629, para as avaliações interexaminador.
A inclinação VE/VCO2 foi calculada por meio da equação de regressão linear, do início do incremento de potência no teste até o pico do exercício, usando-se os valores da elevação da ventilação/minuto em relação à produção de dióxido de carbono, obtidos durante o TECP30.
O OUES, que representa a relação entre VO2 e VE durante teste de exercício incremental, foi calculado por meio da expressão logarítmica da ventilação, em que OUES é definido como o slope de regressão "a" em VO2=a.logVE+b. Um OUES alto ou acentuado representa maior eficiência do VO2, enquanto um OUES baixo representa uma maior VE em relação ao VO220. Para o cálculo dos valores preditos de OUES, foi utilizada a equação publicada por Hollenberg e Tanger31, que em homens é representado por OUES (L/min)=[1320-(26.7 x idade)+(1394 x área de superfície corporal)]/1000.
Análise estatística
A análise dos dados foi realizada usando o aplicativo "SPSS, versão 16". A distribuição de normalidade de todas as variáveis foi testada usando o teste de Shapiro-Wilk. Para comparações intergrupo, foi utilizado o teste t-Student não pareado, com nível de significância α=5%. Os resultados para idade, características antropométricas e variáveis cardiovasculares em repouso foram expressos em média e desvio-padrão. Para as características clínicas, os resultados foram expressos em número de voluntários e percentuais. Já os valores das variáveis cardiorrespiratórias obtidas no TECP foram expressos em média e desvio-padrão, diferença das médias e intervalo de confiança (IC) 95% da diferença das médias.
Resultados
Características da amostra
As características antropométricas, idade e variáveis cardiovasculares em repouso não diferiram entre os grupos estudados (Tabela 1). Os fatores de risco presentes no G-IAM eram tabagismo, hiperglicemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hipertensão arterial sistêmica. Já o GC não apresentava nenhum dos fatores de risco acima mencionados. As características clínicas do G-IAM referentes aos dados da localização do IAM e sua classificação clínica, fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE), tipo de reperfusão do miocárdio e medicamentos em uso estão apresentados na Tabela 1.
Análise das variáveis ventilatórias e metabólicas
As variáveis ventilatórias e metabólicas obtidas no pico do exercício e no LAV, referentes à potência, VO2, VCO2, VE, FC e DP do G-IAM, foram significativamente menores em relação ao GC (p<0,05). Os valores das variáveis inclinação VE/VCO2 e do OUES predito não apresentaram diferenças significativas entre os dois grupos. Já o OUES obtido do G-IAM foi inferior ao GC (p<0,05). Porém, as variáveis RER, PAS e PAD no pico do exercício e no LAV não apresentaram diferenças na comparação dos dois grupos (p>0,05) (Tabela 2).
Sinais e sintomas apresentados durante o teste de exercício cardiopulmonar
Dados eletrocardiográficos em repouso e durante o TECP estão descritos na Tabela 3. Os pacientes apresentaram alterações no ECG de repouso relacionadas ao IAM e, no ECG de esforço, nenhum paciente apresentou alterações do segmento ST e mantiveram sem modificações as já apresentadas em repouso. O que se refere aos sintomas do G-IAM presentes no pico do exercício e no LAV durante o TECP está descrito na Tabela 3. No LAV, todos os pacientes relataram ausência de sintomas ao esforço e no pico do exercício, dois pacientes apresentaram dispneia associada a hipertensão reativa ao esforço, um paciente apresentou dispneia e nove pacientes apresentaram fadiga de membros inferiores, avaliada a partir da não manutenção das rpm.
Discussão
A avaliação precoce da capacidade funcional aeróbia em pacientes acometidos de IAM em uso de betabloqueadores é de fundamental importância para a estratificação de risco, orientação sobre as limitações em realizar atividade física, bem como para a prescrição da intensidade adequada de treinamento físico14,32. Nesse sentido, o G-IAM foi submetido ao TECP submáximo, em média, 22±4 dias após o IAM, assim como nos estudos de Tabet et al.33 e Duru et al.34, que avaliaram os pacientes, em média, 18 e 36 dias após IAM, respectivamente. Durante o TECP, o G-IAM não apresentou qualquer sinal ou sintoma que limitasse sua realização.
Em nosso estudo, observamos que o G-IAM apresentou menor capacidade funcional aeróbia tanto no LAV como no pico do exercício em relação ao GC, verificada a partir da potência, FC, VO2, VCO2 e VE, obtidas durante o TECP. O G-IAM apresentou valores de VO2 no LAV de 12,19±2,51 mL.kg-1.min-1, sendo esse resultado inferior aos achados de Tabet et al.33 (15,9±5,1 mL.kg-1.min-1) avaliando pacientes infartados sedentários em uso de atenolol (69±4mg). No pico do exercício, os valores obtidos de VO2 foram de17,27±2,71 e 25,39±5,73 mL.kg-1.min-1 para o G-IAM e GC, respectivamente, sendo eles semelhantes aos encontrados em estudos de Giallauria et al.30 e Tabet et al.33.
Os menores valores de capacidade funcional apresentados pelo G-IAM, tanto no LAV como no pico do exercício, podem ser atribuídos a dois mecanismos distintos: 1) a presença da patologia e 2) ao uso de terapia betabloqueadora.
Nos pacientes com IAM, a intolerância ao exercício é um problema comum. Esses pacientes apresentam uma redução na circulação sanguínea central e também periférica durante o exercício, pois o aumento da condução vascular periférica está fortemente ligado à resposta do débito cardíaco. Sendo assim, após o IAM, as alterações na função ventricular que comprometem o débito cardíaco podem ser responsáveis pelo declínio da capacidade funcional aeróbia desses pacientes35-37. Assim, os menores valores de VO2 do G-IAM, tanto no LAV como no pico do TECP submáximo, podem ser atribuídos à redução do débito cardíaco e aumento da condutância vascular periférica. Essa condição pode levar o paciente, durante o exercício, a um quadro de acúmulo de lactato e fadiga dos membros inferiores38-40, o que contribui para menor tolerância ao exercício e possivelmente justifique os achados da presente investigação.
Outro aspecto importante no presente estudo está relacionado à terapia betabloqueadora empregada no G-IAM, de modo que esses medicamentos são de rotina e primeira escolha para o tratamento da patologia41. Esses fármacos aumentam a sobrevida e reduzem a hospitalização desse grupo de pacientes, e a sua ação sobre a tolerância ao exercício físico ainda é contraditória30,33,42,43.
Os betabloqueadores são capazes de antagonizar parcialmente a atividade simpática, o que reduz a FC, o consumo de oxigênio do miocárdio e aumenta o tempo de enchimento ventricular esquerdo, com melhora da perfusão miocárdica44. Também pode inibir parcialmente a atividade inflamatória, com efeitos na apoptose e na hipertrofia de cardiomiócitos, levando ao aumento da fração de ejeção ventricular e, consequentemente, aumento do débito cardíaco. Assim, a terapia betabloqueadora pode influenciar no ajuste hemodinâmico necessário para manter as necessidades crescentes da demanda metabólica muscular exigida44,45, embora alguns estudos referem que esses fármacos melhoram a tolerância ao exercício físico, mas não melhoram a performance de exercício e o consumo de oxigênio9,45. É provável que, em nosso estudo, os pacientes após IAM tenham sido beneficiados pelo uso da terapia betabloqueadora, porém apresentando menores valores de consumo de oxigênio em relação ao GC.
Durante o TECP, embora a PAS e a PAD no pico e no LAV não tenham diferido entre os grupos, o DP, que é estimado pela FC multiplicada pela PAS, foi significantemente maior para o GC. Isso indica um maior consumo de oxigênio pelo miocárdio, o que pode ser justificado pelo fato de o GC ter atingido maior potência em watts, indicando maior capacidade funcional aeróbia. Além disso, o G-IAM fazia uso de terapia betabloqueadora e apresentava menor FC no pico e no LAV. Nesse sentido, é importante a mensuração concomitante de FC e PA para avaliar de forma segura a sobrecarga cardiovascular durante o exercício, uma vez que valores elevados de DP no pico do teste devem estar relacionados a função ventricular preservada e ausência de isquemia46.
Adicionalmente às variáveis já discutidas, ressaltamos que a avaliação da inclinação VE/VCO2 e OUES é de fundamental importância, uma vez que podemos obter informações da capacidade de perfusão pulmonar e do débito cardíaco de forma indireta. Nossos resultados mostram valores medianos de VE/VCO2 de 26,89±3,54 para G-IAM e de 28,21±4,79 para GC, os quais são considerados dentro da faixa de normalidade. Estudos prévios determinaram valores de normalidade para inclinação VE/VCO2 menores que 30 e valores alterados entre 30 e 70, os quais geralmente são encontrados em pacientes com comprometimento cardíaco9,42. Dessa forma, os resultados sugerem que ambos os grupos avaliados não apresentam diminuição da capacidade de perfusão pulmonar e do débito cardíaco, já que essa variável tem significante correlação com a função preservada dos mecanorreceptores e ergorreceptores, contribuindo assim para a resposta ventilatória normal ao exercício. No entanto, no estudo de Giallauria et al.30 em pacientes após 36 dias do IAM, a relação de VE/VCO2 foi de 33,80±4,00. Esses resultados diferem dos observados em nosso estudo. Por outro lado, para indivíduos saudáveis, na faixa etária de 50 a 60 anos, Sun et al.47 encontraram valores de VE/VCO2 de 27,20±3,00, semelhantes aos nossos achados.
Além dos parâmetros de avaliação já descritos, é possível também estimar a reserva cardiorrespiratória funcional de pacientes com IAM sem submetê-los a teste de exercício máximo, por meio da variável OUES20. OUES é fisiologicamente baseado no desenvolvimento da acidose metabólica, a qual é controlada pela redistribuição do fluxo sanguíneo para os músculos em atividade, e também se baseia no espaço morto fisiológico, que é afetado pela perfusão pulmonar9. Nessa investigação, encontramos valores de OUES para o G-IAM abaixo do predito, sendo que o obtido foi de 1,79±0,51 L/min e o predito de 2,38±0,35 L/min. Porém, os resultados do G-IAM são similares aos achados dos estudos de Van Laethem et al.9, de Davies et al.20 (1,60±0,70 L/min) e Van de Veire et al.48 (1,30±0,43 L/min).
Dessa forma, o G-IAM apresenta uma redução do índice de reserva cardiorrespiratória funcional além da redução da capacidade funcional, o que talvez possa ser justificado pelo fato de que, na presença de patologias e em idosos, ocorrem alterações nas respostas ventilatórias ao exercício devido a anormalidades no sistema musculoesquelético (aumento da atividade ergorreflexa, redução da eficiência das fibras musculares do tipo 1) e diminuição dos volumes e capacidade pulmonares, o que resulta em menores valores de OUES.
Os resultados do presente estudo reforçam a importância da determinação da capacidade funcional aeróbia e da reserva cardiopulmonar de coronariopatas, uma vez que essas variáveis servirão para nortear a prescrição de atividade física desses pacientes37.
Além do mais, durante o TECP, é possível determinar também alterações clínicas que geralmente incluem a presença de precordialgia e dispneia ao esforço físico, além da fadiga muscular. Os pacientes do G-IAM, durante o TECP, apresentaram-se assintomáticos no LAV, referindo apenas dispneia e fadiga dos membros inferiores no pico do exercício (Tabela 3). No que se refere aos dados eletrocardiográficos durante o TECP, nenhum paciente apresentou alterações do segmento ST, indicando ausência de quadro isquêmico durante o esforço, assim como não houve alteração das já existentes em repouso. Esses achados demonstram que, mesmo esses pacientes apresentando redução da capacidade funcional aeróbia, eles não apresentaram alterações clínicas referentes à sintomatologia que limitasse a realização do TECP. Assim, esses pacientes podem ser inseridos com segurança em programas de treinamento físico, de modo a melhorar a capacidade funcional e a tolerância ao exercício, visando a reduzir os fatores de risco modificáveis para a doença cardiovascular, estabilizar, retardar ou até mesmo reverter a progressão dos processos ateroscleróticos, reduzindo a morbidade e mortalidade.
Este estudo foi limitado pela impossibilidade de generalizar os resultados encontrados, uma vez que avaliamos apenas pacientes com IAM Killip I, assintomáticos, com quadro clínico estável e em uso de betabloqueadores. Estudos mais detalhados com amostras que envolvem pacientes com classificação clínica Killip II, bem como pacientes com IAM que não recebem terapia betabloqueadora, seriam relevantes para avaliar se eles podem realizar atividade física de forma segura sem a supervisão de um profissional especialista na área de reabilitação cardíaca.
Conclusão
Os resultados mostram que os pacientes com IAM Killip I apresentaram menor capacidade funcional em relação ao GC, sem apresentar alterações isquêmicas. Os resultados da inclinação VE/VCO2 e OUES indicam que o G-IAM apresenta resposta ventilatória normal ao exercício, porém com resposta cardiorrespiratória funcional diminuída. Assim, o estudo sugere que o TECP submáximo pode ser aplicado precocemente para a avaliação cardiorrespiratória por apresentar alta sensibilidade para detectar alterações de forma segura.
Implicações para a fisioterapia
Há algum tempo, a fisioterapia tem buscado fundamentação científica para nortear a prática clínica e subsidiar a escolha das intervenções. Análises detalhadas do TECP podem ser utilizadas como ferramenta diagnóstica para avaliar as respostas cardiopulmonares ao exercício físico.
Além disso, a relação do LAV com o comprometimento cardíaco remete à importância de o tratamento fisioterapêutico ser direcionado no sentido de minimizar a sobrecarga ao sistema cardiovascular, propiciar a sua melhor tolerância ao exercício e reduzir sintomas como dispneia e fadiga de membros inferiores.
Portanto, a introdução do TECP realizado por profissionais da área da saúde tem como objetivo incentivar a utilização dessa técnica não invasiva, na área da reabilitação cardíaca e, assim, avaliar e reavaliar a capacidade funcional no nível do LAV antes e após intervenções fisioterapêuticas.
Agradecimentos
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ), Brasília DF, Brasil (579408/2008-6, 478601/2010-7 e 308348/2009-5) pelo apoio financeiro e aos médicos responsáveis pelas Unidades Coronarianas do Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba, SP (Luiz Antônio Gubolino) e da Santa Casa de Misericórdia de Limeira, SP (Luciano D. Dantas).
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