Atuação do fisioterapeuta na reabilitação cardíaca em pós-operatório de pacientes submetidos a transplante de coração

Introdução

As doenças cardiovasculares (DVC) representam a primeira causa de óbito no Brasil, dentre as quais a insuficiência cardíaca (IC) é uma das mais frequentes, caracterizada como o estágio final da maioria das cardiopatias, além de representar um problema mundial em saúde pública (MAGAÑA e RUBÉN, 2005; ISHITANI et al., 2006). Apesar do aumento da expectativa de vida, proporcionado pelos avanços na área tecnológica e da saúde, a incidência da IC tem aumentado decorrente da exposição aos fatores influenciáveis como hábitos tabágicos, desequilíbrio lipídico, hipertensão arterial sistêmica, obesidade, inatividade física e diabetes mellitus, e fatores não-influenciáveis que incluem tendências hereditárias, idade e gênero (ISHITANI et al., 2006; HELITO et al., 2009; SAHADE e MONTERA, 2009).

De acordo com a Associação do coração de New York, a IC refratária a tratamento medicamentoso, pode ser classificada em classe funcional III ou IV com sintomas incapacitantes, ou com alto risco de óbito no período de um ano (BACAL et al., 2010), e tem no transplante de coração (TC) a sua melhor opção cirúrgica6-9. Essa modalidade terapêutica foi realizada pela primeira vez com sucesso pelo Dr. Christian Barnard, na África do Sul em 1967 (MAGAÑA e RUBÉN, 2005; RAMAKRISHNA et al., 2009), e proporciona uma boa expectativa de vida, sendo considerado de grande eficácia, pois aumenta o tempo de sobrevida por mais de 90% no primeiro ano1 e por mais de 87% em cinco anos após o TC (CORONEL et al., 2010).
De acordo com o Ministério da Saúde, o programa público de transplante de órgãos e tecidos no Brasil é considerado como um dos maiores do mundo (MINISTÉRIO, 2011). Sendo realizado no período de janeiro à março de 2011, no Brasil, 39 TC, dentre os quais, nesse mesmo período, no estado de Pernambuco, foi realizado apenas um TC, de acordo com a Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ASSOCIAÇÃO, 2010).
As alterações cardiorrespiratórias habitualmente encontradas após a realização dessa modalidade cirúrgica são desnervação cardíaca, menor volume sistólico (VS) durante repouso e em exercícios máximos10, menor resposta da frequência cardíaca (FC) ao exercício e o seu aumento em repouso, déficits de consumo de oxigênio (VO2) no exercício e no limiar anaeróbico, redução da extração periférica de oxigênio, alterações espirométricas, além do descondicionamento físico (WILLIAMS et al., 2006), resultante em parte ao estado pré-transplante, terapia medicamentosa e o tempo de espera para a realização do TC6.
Com o crescente número de TC em nosso país, e com o intuito de reverter as alterações cardiorrespiratórias resultantes, foi implementada a RC a partir da segunda metade do século XX (GARDENGHI e DIAS, 2007), que pode ser definida como a soma das atividades necessárias, com ênfase na prática do exercício físico, que promove ao longo do tempo adaptações morfológicas e funcionais, além de garantir melhor qualidade física, mental e social (CARVALHO et al., 2006; UENO e TOMIZAWA, 2009). Nesse programa de RC são também inclusos programas educacionais sobre os fatores de risco como fumo, sobrepeso e inatividade física, e programas orientacionais que estão diretamente ligadas à compreensão da doença e modificação dos fatores de risco por parte do paciente (STEWART et al., 2003; WILLIAMS et al., 2006).

Esse programa deve ser iniciado precocemente, ainda na fase hospitalar, quando hemodinamicamente estável e sem uso de drogas endovenosas, com seu prosseguimento durante o período após a alta hospitalar (GARDENGHI e DIAS, 2007). Geralmente, são prescritos programas de RC que variam entre oito a doze semanas (STEWART et al., 2003; GHISI et al., 2010), dividido desse modo pela Associação Britânica de Reabilitação Cardíaca em 4 fases, descritas como fase I, no período de hospitalização; fase II, período imediato após a alta hospitalar; fase III, período intermediário após a alta hospitalar (GHISI et al., 2010); e a fase IV, período de manutenção à longo prazo (CARVALHO et al., 2006; GARDENGHI e DIAS, 2007).

Os benefícios da RC relatados são a redução da FC em exercício, diminuição da PA em repouso e no exercício submáximo, aumento do VO2 máximo (GHISI et al., 2010), retardo de elevação de lactato durante o exercício, a redução no índice de percepção de esforço (IPE), representado pela escala de Borg e melhoria da capacidade funcional (MYERS et al., 2003; STEWART et al., 2003; MAIR et al., 2008).

 Portanto, como a RC integra uma equipe multidisciplinar (WILLIAMS et al., 2006; MAIR et al., 2008), o papel específico do fisioterapeuta, está relacionado com o componente funcional do paciente e baseado no esquema de reabilitação individual (GARDENGHI e DIAS, 2007). O fisioterapeuta atua na análise das capacidades e limitações do paciente, identificação de seus fatores de risco, orientação sobre os objetivos e os benefícios da fisioterapia (BRUM et al., 2004). Com objetivo principal de influenciar as capacidades cardiorrespiratórias e de mobilidade, de modo a aumentar a tolerância ao exercício, otimizar a participação na vida social, e melhorar a qualidade de vida (MAIR et al., 2008; RABBO et al., 2010).

Diante do exposto, e considerando que há uma melhora do desempenho cardiorrespiratório e na qualidade de vida dos pacientes transplantados quando submetidos à programas de RC, o presente estudo teve como objetivo realizar uma busca pela literatura especializada para descrever a atuação do fisioterapeuta na equipe de RC e identificar os benefícios da mesma, apresentados pelos pacientes submetidos a TC.

 

Metodologia

O presente estudo está vinculado à Universidade Católica de Pernambuco, ao Centro de Ciências Biológicas e da Saúde e ao Curso de Fisioterapia. Trata-se de uma revisão realizada por meio de um levantamento retrospectivo de artigos científicos sobre a atuação do fisioterapeuta na RC em pós-operatório de pacientes submetidos a TC, publicados nos últimos 10 anos, nos idiomas Português, Inglês e Espanhol. Sendo a busca, realizada em estudos indexados disponíveis na internet e nas bases de dados National Library of Medicine (PubMed), Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Physiotherapy Evidence Database (PEDro).
Foram empregadas as palavras–chave fisioterapia, reabilitação e transplante de coração, e suas similares em inglês e em espanhol, usadas isoladamente ou em combinação. Os artigos encontrados foram pré-selecionados a partir da leitura do resumo disponível, com posterior seleção dos artigos para a sua utilização na revisão. Esses, foram analisados e categorizados com vista ao delineamento do estudo, ano de publicação, a fonte, o pesquisador, objeto de estudo, população estudada e o tempo de exposição.
Como critérios de inclusão foram utilizados os artigos que abordam o TC como tratamento para doenças coronarianas refratárias, e os que abordam a participação do fisioterapeuta na equipe de RC. Já os artigos de revisão, para utilização nos resultados e discussão, e os que obtiveram escore inferior a quatro na avaliação pela escala de PEDro, foram excluídos para sua utilização do presente estudo.
A Escala de PEDro é utilizada para avaliar a validade interna e qualidade metodológica, empregada em ensaios clínicos, contém 11 critérios de avaliação e tem uma pontuação de 0-10 pontos, quanto maior o escore, melhor a qualidade do estudo. Para cada critério definido na escala, um ponto é atribuído, e zero ponto pela ausência desses indicadores, porém o primeiro critério não é pontuado. São avaliados nessa escala os critérios de elegibilidades, aleatorização entre os grupos, distribuição cega dos sujeitos, semelhança entre os grupos, grupo cego, terapeuta cego, avaliadores cegos, medição de resultado-chave superior a 85%, análise por "intenção de tratamento", comparações estatísticas inter-grupo, medidas de precisão e variabilidade do estudo (SAMPAIO e MANCINI, 2007).

 

Resultados

A pesquisa inicialmente realizada nas bases de dados eletrônicos identificou 78 referências, usadas as palavras-chave tanto em combinação, quanto isoladas, foram exclusos os artigos repetidos. Sendo composto de 19 artigos da base de dado PubMed, 38 artigos da base de dado SciELO e 21 artigos da base de dado PEDro. Os quais foram selecionados através do título e do resumo, e sua relação com o objetivo do trabalho atual. Para sua utilização no presente estudo, os mesmos foram submetidos aos critérios de inclusão e exclusão, resultando em em número total de 13 artigos, como exposto na tabela 1 abaixo.

 

Tabela 1. Coleta, seleção e utilização dos artigos das bases de dados PubMed, SciELO e PEDro.

 

Nas tabelas seguintes, serão apresentadas as tabelas com os seguintes tópicos para posterior discussão, – Etiologia para realização do transplante de coração; – Consequências do transplante de coração; – Benefícios da reabilitação cardíaca no pós-operatório de pacientes submetidos a transplante de coração; e Atuação do fisioterapeuta na equipe de reabilitação cardíaca, representados pelas tabelas 2, 3, 4 e 5, respectivamente.

 

 

Discussões

ETIOLOGIA PARA REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE DE CORAÇÃO

A IC refratária constitui a via final da maioria das DVC, entre elas as mais incidentes são a cardiomiopatia dilatada (CD), a doença arterial coronariana (DAC) e a miocardiopatia isquêmica (MI), sendo as principais indicações da modalidade terapêutica de TC, no qual a terapia farmacológica não é mais responsiva nas alterações de contração e relaxamento da musculatura cardíaca e na reversão dos sintomas da IC (BENGEL et al., 2001; SQUIRES et al., 2002; SALLES et al., 2006).
Em relação às características dos estudos analisados, viu-se que a maioria dos estudos aponta a CD como a principal etiologia para realização do TC (BENGEL et al., 2001; SQUIRES et al., 2002; SALLES et al., 2006). Enquanto nos estudos de Houssiere et al. (2007) e Myers et al. (2003), o maior índice para a realização dessa modalidade foi a DAC. Já no estudo de Yoshimori et al. (2010), relata que a principal causa de sua realização foi a MI.

 

CONSEQUÊNCIAS DO TRANSPLANTE DE CORAÇÃO

Sintomáticos pela IC refratária, os sintomas limitantes das atividades físicas e de vida diária são detectáveis até durante o estado de repouso (YOSHIMORI et al., 2010). Portanto, o TC é indicado como tratamento otimizador a fim de reverter esse quadro clínico (KARAPOLAT et al., 2008). Porém, mesmo com essa realização cirúrgica que restaura em parte a função cardiorrespiratória, o estado clínico e a capacidade de exercícios ainda encontram-se limitados, devido ao estado pré-transplante do paciente, à cirurgia, ao tratamento medicamentoso, aos efeitos deletérios da imobilização, e ao descondicionamento físico (BENGEL et al., 2001; TEGTBUR et al., 2005; BOZBAS et al., 2009).
As alterações cardiorrespiratórias geralmente encontradas são desnervação miocardíaca (BENGEL et al., 2001), aumento da FC em repouso (SQUIRES et al., 2002) e da PA (TEGTBUR et al., 2003), aumento de débito cardíaco (DC) pelo aumento do VS, diminuição da fração de ejeção (FE), déficit na reserva cronotrópica, menor valor de VO2 pico representando 70% do valor previsto para a idade (MYERS et al., 2003), diminuição das pressões respiratórias e dos valores espirométricos (BOZBAS et al., 2009), e descondicionamento físico (TEGTBUR et al., 2003; TEGTBUR et al., 2005; BOZBAS et al., 2009).
Scott et al. (2009) em seu estudo, caso – controle, relata que sua amostra de nove pacientes submetidos a transplante de coração tiveram uma maior FC, em ausência da inervação parassimpática; além de uma diminuição do VO2 pico em comparação ao grupo controle (GC). Contudo, o estudo cross-over, de Salles et al. (2006), com uma amostra de 45 pacientes transplantados cardíacos, evidencia um aumento da FC de repouso e da pressão arterial sistólica (PAS) em repouso. Porém, o estudo de Bengel et al. (2001), um caso – controle, com amostra de 29 transplantados relata que a PAS e a FE no repouso não diferiam com relação ao GC.
No estudo de Bengel et al. (2001), foi verificado que a desnervação miocárdica é característica dos transplantados cardíacos, sendo relatado inicialmente na sua amostra de 29 transplantados cardíacos, no qual após alguns meses, a maioria da sua amostra apresentou uma re-inervação simpática. Apresentando também níveis de catecolaminas no plasma cuja ação excitatória está relacionada ao aumento da FC e contratilidade miocárdica semelhantes tanto no grupo desnervação, quanto no grupo de re-inervação cardíaca em repouso. No entanto, no estudo de On et al. (2009), foi relatada uma depressão nas variações do intervalo RR no traçado do eletrocardiograma em repouso na sua amostra de 25 pacientes transplantados precoce e tardiamente, quando comparado ao grupo controle. Essa redução da variação é apontada como uma diminuição da atividade parassimpática, fator que não leva a grande alteração da FC, ocorrendo uma resposta anormal da mesma.
Squires et al. (2002) em sua pesquisa com 95 pacientes submetidos a transplante de coração observou que há uma reduzida reserva cronotrópica, que implica na diminuição da capacidade de exercício, porém esses valores foram melhores para aqueles com normalização parcial da FC, mas que não esteve associado com melhor VO2. Nesse estudo, acredita-se que a normalização parcial da FC esteve correlacionada com a re-invervação simpática.

 

BENEFÍCIOS DA REABILITACAO CARDÍACA NO PÓS-OPERATÓRIO DE PACIENTES SUBMETIDOS A TRANSPLANTE DE CORAÇÃO

O programa de RC é integrado pela prática de exercícios físicos, programas educacionais e orientacionais para reversão dos fatores de risco com objetivo de restituir as funções físicas e sociais, melhorando a qualidade de vida dos pacientes transplantados (MEIRELLES et al., 2006).
Quando inseridos nesse programa, os pacientes com transplante de coração apresentam diversos benefícios como redução da FC de repouso e em exercício submáximo, aumento da FC máxima, diminuição do nível sistólico e diastólico da PA, aumento do VO2 (TEGTBUR et al., 2005), aumento da força muscular, redução da gordura corporal, melhora da capacidade de exercício (KARAPOLAT et al., 2008), e melhora da qualidade de vida (TEGTBUR et al., 2003).
Contudo, Scott et al. (2009) em seus resultados, relata que sua amostra não apresentou mudança na gordura corporal, mas no grupo de transplantados cardíacos re-inervados foi evidenciado maiores níveis de catecolaminas plasmáticas no pico de exercício, implicando uma FC pico similar aos saudáveis de mesma idade. Enquanto isso, Tegtbur et al. (2005) em seu estudo experimental randomizado, com 20 pacientes transplantados do grupo de intervenção, e após um ano de exercício com cicloergômetro em domicílio, percebeu que ocorreu diminuição da gordura corporal, melhora no recondicionamento físico nos três primeiros meses de RC, e entre o quarto e décimo segundo mês, a capacidade de exercício aumentou, principalmente pela melhora da função muscular.
No ensaio clínco realizado no estudo de Squires et al. (2002), um ano após a realização de um programa de seis-oito semanas de exercícios, 34% da sua amostra apresentou uma normalização parcial da FC ao esforço progressivo, com maior aumento da FC no início do exercício, apresentando também um maior aumento do VO2 durante os primeiros minutos de exercício, porém isso não significou uma melhora na capacidade de exercício.

 

ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NA EQUIPE DE REABILITAÇÃO CARDÍACA

A atuação da equipe multidisciplinar no programa de RC é apresentada como fator favorável ao paciente, sendo composta por médicos, fisioterapeutas, nutricionistas, enfermeiros, educadores físicos e psicólogos. A atuação do fisioterapeuta inicia-se a partir da anamnese, do exame físico e do teste de função pulmonar (YOSHIMORI et al., 2010), teste cardiopulmonar em bicicleta ou esteira ergométrica para determinação do limiar anaeróbico e para a prescrição de exercícios em cicloergômetro (MYERS et al., 2003; BOZBAS et al., 2009; SCOTT et al., 2009), com o objetivo de determinar intensidades seguras de exercício, além de avaliar a aptidão cardiorrespiratória (TEGTBUR et al., 2003), sendo determinado um treino individualizado para cada paciente que vai de acordo com a força muscular individual, flexibilidade e resistência aeróbica (KARAPOLAT et al., 2008).
De acordo com a maioria dos estudos a prática de exercícios físicos foi realizada através de exercícios submáximo sustentados (TEGTBUR et al., 2003; TEGTBUR et al., 2005; SCOTT et al., 2009), exercícios aeróbicos moderados em bicicleta ou esteira, juntamente com exercícios respiratórios e de relaxamento associados com programas educacionais (MEIRELLES et al., 2006).
Como exposto no estudo de Karapolat et al. (2008), com uma amostra de 28 pacientes para exercícios hospitalares e em domicílio, sua amostra de intervenção participou de um programa de exercícios supervisionados por um fisioterapeuta, composto de exercícios de flexibilidade que incluía amplitude de movimento e alongamento da região cervical e da coluna lombar, além das extremidades superiores e inferiores; exercícios aeróbicos por 30 minutos em esteira ou bicicleta ergométrica; exercícios de fortalecimento para membros, abdômen superior e inferior, utilizando pesos progressivamente; exercícios respiratórios com lábios semicerrados e sincronização de movimento torácico, e abdominal; e exercícios de relaxamento. Programa esse semelhante ao exposto no estudo de Meirelles et al. (2006) que realiza uma associação entre exercícios aeróbicos com duração de 40 minutos em bicicleta ou esteira, de fortalecimento e flexibilidade.
Para a prescrição da intensidade dos exercícios, o fisioterapeuta dispõe de várias meios de determinação, como por exemplo o teste ergométrico (SCOTT et al., 2009) e na falta desses recursos, a intensidade do exercício pode ser determinada através da frequência cardíaca de treinamento (FCT) (TEGTBUR et al., 2005), sendo usadas essas formas para a determinação no exercício aeróbico. Um outro método é através da taxa de equivalente metabólico ( MET, do inglês – Metabolic Equivalent Task) onde 1 MET equivale = 3,5mlO2/kg/min é um método indicado no programa de condicionamento físico, sendo um meio de determinação da intensidade de exercício anaeróbico, como bem exposto no estudo dos fisioterapeutas do estado de São Paulo (LOMELÍ, 2006), onde sua amostra de 21 pacientes, participou de um protocolo de exercício com seis fases progressivas, de intensidade estimada entre dois a seis equivalentes metabólicos. Portanto, é de especial importância a monitorização dos sinais vitais durante a realização dos exercícios, através da avaliação da FC, PA, saturação periférica de oxigênio, IPE, o aspecto clínico do paciente, além da avaliação da qualidade de vida (TEGTBUR et al., 2003; TEGTBUR et al., 2005; YOSHIMORI et al., 2010). A RC com exercício supervisionado, onde os indivíduos realizam exercício físico prescrito e orientado sob a direção de um fisioterapeuta atuante nessa equipe tem demonstrado uma maior adesão e participação por parte do paciente, além de serem encontrados melhores resultados em comparação aos realizados de forma independente, onde geralmente é evidenciada a falta de motivação e o medo associado a qualquer alteração durante o exercício (KARAPOLAT et al., 2008).
A fisioterapia apresenta como principais objetivos o incremento na capacidade cardiorrespiratória e aeróbica, e a recuperação da força muscular periférica, proporcionando maior longevidade e melhora da qualidade de vida. Sendo essencial sua atuação, sobretudo no pré e pós TC a fim de minimizar a intolerância ao exercício provocada pela cirurgia cardíaca e descondicionamento muscular (MEIRELLES et al., 2006; YOSHIMORI et al., 2010).

 

Considerações finais

Apesar dos benefícios apresentados pela RC em pacientes submetidos a transplante de coração, há pouco relato na literatura da atuação de uma equipe multidisciplinar, especialmente da atuação do fisioterapeuta nas fases de RC, e os benefícios cardíacos que a fisioterapia pode proporcionar no pós-operatório desses pacientes, com boa validação interna e qualidade metodológica avaliada pela escala de PEDro.
No entando, foi verificado que a prática de exercícios físicos supervisionados por um fisioterapeuta, associado a programas orientacionais e educacionais, melhora capacidade de exercício e a qualidade de vida, quando comparado ao não supervisionado. Demonstrando a importância multidisciplinar dos profissionais da área de saúde no bem estar físico, mental e social desses pacientes.
Dadas às limitações desta revisão, indica-se a necessidade de mais pesquisas a ser realizadas, com o objetivo de buscar a melhor combinação entre tipo de treinamento, tempo e frequência do exercício.

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Gabriela Rodrigues de Albuquerque Coelho*; Noberto Fernandes da Silva**.

* Graduanda do Curso de Fisioterapia da Universidade Católica de Pernambuco. e-mail: gabbie_mail@hotmail.com

** Orientador, Fisioterapeuta, Especialista em Fisiologia do Exercício pela UGF, Professor do Centro de Ciências Biológicas e Saúde (CCBS) da UNICAP. e-mail: nobertosilva@bol.com.br

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