"AVC med-designação imprópria de distúrbio da circulação encefálica, de ocorrência súbita, duração e intensidades variáveis, (...) se...

Intervenção Eficaz no Tratamento das Disfunções Cinético-Funcionais de Acidente Vascular Encefálico

"AVC med-designação imprópria de distúrbio da circulação encefálica, de ocorrência súbita, duração e intensidades variáveis, (...) sendo possível de produzir alterações, entre outras, da consciência, da motricidade, da palavra [Abrev.: AVC]" (FERREIRA. 1999, p.33).

De acordo com Juliana V. S Zinni, o Acidente Vascular Encefálico constitui um desafio, atraindo o interesse de toda a área da saúde, bem como das pessoas em geral, pois atualmente é a 3ª causa de morte em vários países do mundo e a 1ª em incapacitação física e mental. Somente nos Estados Unidos 500.000 novos casos surgem por ano; destes, 50% são fatais, 25% ficam permanentemente incapacitados e apenas uma pequena parcela  5%, retornam ao trabalho. As estatísticas se agravam mais ainda com referência a idade avançada: acima dos 65 anos de idade o índice é de 80%.

Demonstrar a eficácia da Fisioterapia no tratamento de pacientes acometidos pelo Acidente Vascular Encefálico, discorrendo sobre conceito, causa e efeitos tratáveis, e também sobre peças chaves para a plena recuperação como a própria reabilitação, procedimentos de avaliação e o papel da família são objetivos propostos que vão de encontro ao interesse comum de pesquisadores e estudiosos do tema. Somam informações importantes uma vez que cada estudo traz uma visão geral e comum, mas também uma vertente de considerações pessoais sobre o assunto.

A pesquisa bibliográfica apresenta-se como base ricamente ampla para a investigação de conhecimentos específicos necessários na montagem da análise e compreensão do texto proposto.

Evidenciar a Fisioterapia como ciência preventiva e reabilitadora de distúrbios cinético-funcionais, intercorrentes do acidente vascular encefálico, à luz de uma visão global e humanitária do paciente enquanto ser integrante da sociedade, torna-se essencial na medida em que aponta a direção para o resgate dos diferentes níveis da qualidade de vida perdida, porém tão necessária ao paciente.

O resultado da pesquisa ora apresentado, não tem a pretensão de aprofundar conceitos e métodos de tratamento de uma forma inovadora, mas trazer a visão da necessidade de se alertar para a importância da intervenção fisioterápica neste campo e também sobre itens que interfiram positivamente na prevenção e reabilitação do indivíduo.

1.      Acidente Vascular Encefálico: Conceito Geral

O Acidente Vascular Encefálico (outrora conhecido como AVC) popularmente conhecido como derrame, trombose cerebral ou ainda choque, resulta da interrupção total ou parcial do fornecimento sanguíneo destinado ao encéfalo, através do rompimento de vasos ou da ausência de sangue causada por um agente indesejado que impede a sua passagem no vaso, aumentando a pressão do mesmo. Este tipo de AVE causa lesão ao encéfalo, na maioria das vezes, irreversível.

"Um acidente vascular cerebral, (...) resulta da restrição na irrigação sanguínea ao cérebro, causando lesão celular e danos às funções neurológicas (O'SULLIVAN.1993, p.385).

Segundo o CEFAE (2001, p.79), o AVE consiste em uma ausência súbita do aporte sanguíneo, ou em uma hemorragia, a uma região do encéfalo, sendo que ambas situações causam lesão ao mesmo. O encéfalo é o centro do corpo humano. Sendo por ele comandadas inúmeras ações voluntárias e involuntárias do organismo, sua paralisação é considerada o fim da vida, advindo daí a importância do seu perfeito funcionamento, que depende principalmente de um fluxo constante e regular do sangue.

Conforme o Hospital Tacchini (2002, p.3-4), algumas situações concorrem para que o adequado fornecimento de sangue chegue ao encéfalo: bom funcionamento de órgãos como rins, coração, pulmão, pressão normal, fluxo sanguíneo livre, sangue ótimo com componentes adequados. Diz ainda que, qualquer alteração nestas condições afeta a circulação cerebral e concorre para causa de AVE.

A depender de sua causa e da forma como ocorre, o acidente vascular encefálico pode ser caracterizado como hemorrágico e isquêmico.

1.1    AVE de origem hemorrágica (AVH)

"Na hemorragia intracerebral e subaracnóide, ocorrem à ruptura de um vaso sanguíneo cerebral com um aumento drástico na pressão intracraniana e uma redução na perfusão cerebral que pode durar alguns minutos. (V. S ZINNI. 2004, p.2). O AVH é decorrente da ruptura de algum vaso sangüíneo do suprimento endereçado ao encéfalo, que extravasa sangue entre as células, causando morte dos tecidos por elementos químicos do próprio sangue.

Conforme o local onde ocorre a lesão (região do encéfalo, vaso sangüíneo ou causa) tem sua principal divisão entre Hemorragias Intracerebrais e Subaracnóides.

"O rompimento do vaso sanguíneo que manda sangue para dentro do encéfalo, constitui o AVE Hemorrágico Intracerebral. No AVE Hemorrágico Subaracnóideo, o sangue vaza para o espaço subaracnóideo, com uma pressão que praticamente se iguala à pressão arterial sistêmica." (V. S ZINNI. 2004, p. 3-7).

Fatores que concorrem para o aparecimento do acidente vascular hemorrágico: micro aneurismas, aneurismas, malformação das artérias, idade avançada, hipertensão, distúrbios hemorrágicos, traumatismos, doença de Moya-moya, tumores, uso de drogas.

1.2    AVE de origem Isquêmica (AVI)

Ocorrendo sempre que há interrupção do fluxo sanguíneo a uma determinada parte do encéfalo, ocasionada por obstrução dos vasos ou diminuição do volume sanguíneo, o AVI pode ser dividido (quanto a local e lesão) em: AVI Trombótico, AVI Embólico, AVI Transitório. "A maior parte dos AVCs é causada por trombose vascular (...) quando a formação de um coágulo superpõe a um estreitamento gradual do vaso ou alterações no revestimento luminal do vaso. A arteriosclerose é uma das causas mais comuns de AVC na atualidade". (V.S ZINNI. 2004, p.3).

O AVI Trombótico resulta da formação de uma trombose, que provoca uma estenose no vaso, impedindo a circulação normal do sangue. Outras causas de trombose incluem vasculite, dissecção, policitemia, estados de hipercoagulabilidade, além de doenças infecciosas. "(...) lesões dos vasos extras cranianos (...) também podem produzir sintomas de AVC. Os trombos levam a isquemia ou oclusão de uma artéria, com um resultante infarto (...). Os trombos podem ser deslocados (...) sob forma de um embolo artéria-a-artéria." (O'SULLIVAN. 1993, p.386).

 A interrupção do sangue para o encéfalo por corpos estranhos denominados êmbolos, denomina-se AVI de origem embólica. Conforme V. S ZINNI. (2004, p.4),  as causas mais comuns de AVI embólico são: arritmia, doença cardíaca reumática, endocardites infecciosas. Convém observar que a incidência destes é grande, ficando em torno de 70%, além de ser muito grave.

O AIT (ataque isquêmico transitório) é conseqüente da interrupção transitória do aporte sangüíneo ao encéfalo, onde os sintomas só irão persistir no tempo em que dure a interrupção. Os sintomas normalmente são inexistentes. (V. S ZINNI. 2004, p.5) aponta como fatores precursores do AIT a hipertensão arterial crônica, diabetes mellitus, estenose do tronco da artéria cerebral média e microembolias.

2.      Manifestações Clínicas e Fatores de Risco

"(...) A hipertensão arterial; é o fator de risco principal (...). A hipertensão arterial é fator de risco principal (...) de tal forma que a mortalidade e a incidência do AVC podem ser consideradas como marcadores da prevalência da hipertensão em uma localidade". (V. S ZINNI. 2004 p.11).

Inúmeros fatores contribuem para que o número alarmante de casos de AVE (isquêmico ou hemorrágico) atinjam milhões de pessoas todos os anos. Entre estes estão o sedentarismo, o tabagismo, o colesterol elevado, o diabetes mellitus, sendo a hipertensão arterial a causa mais freqüente entre pessoas acima de 40 anos. Os sintomas dependem do local, costumando ser de instalação súbita e cujos sinais, segundo as pesquisas de Daniel de Moraes Branco e Maurício Friedrich (2002, p.01), são:

-          Perda súbita de força em um lado do corpo

-          Perda súbita de força na face, causando desvio da boca para um lado

-          Perda repentina de sensibilidade em um lado do corpo

-          Perda de visão súbita de um olho

-          Perda ou dificuldade repentina da fala

-          Dor de cabeça súbita, forte, sem nenhuma causa aparente

-         Dificuldade súbita para caminhar

3.      Complicações Pós AVE

O atendimento precoce, tanto clínico como reabilitatório, é a medida mais salutar para diminuir as complicações muitas vezes evitáveis, que se instalam, após o AVE. Certo é que algumas patologias pós AVE são procedentes independentemente de cuidados preventivos. Depressão, regressão intelectual, contraturas com aumento da espasticidade, síndromes álgicas, escaras, incontinência vesical, infecção urinaria, disfunção intestinal, são algumas das complicações gerais que o fisioterapeuta terá de lidar ao tratar um acometido de AVE.

O Hospital Tacchinni (2002, p.13) descreve outros sintomas freqüentes que a família deve notar: dores no peito ou respiração curta, convulsões ou perda de memória, dores ao urinar, febre, piora das forças, entre outras.

Uma das atenções da Fisioterapia no pós AVE é atuar como ícone de prevenção em incapacidades decorrentes de complicações e tentativas de reabilitação nas limitações já instaladas. 

4.      Ética Profissional e o Papel do Fisioterapeuta

"O conjunto de normas morais adotadas por um profissional para dirigir escolhas permeadas pelos seus valores, e de modo consistente com a responsabilidade profissional, é denominado Código de Ética". (M. Davis.1993, p.33). Dada a importância do papel do fisioterapeuta na reabilitação de pessoas, é interessante buscar uma conduta ética ideal, sabendo que este ideal será pontuado por peculiaridades de situações envolvendo a individualidade de cada paciente, pois o paciente normalmente chega até o fisioterapeuta debilitado emocionalmente, pela carga de reações desencadeadas pela doença atual e as conseqüências atribuídas a esta.

A objetividade enriquece a habilidade profissional impedindo o choque de valores pessoais do paciente e/ou profissionais do fisioterapeuta. Deve-se lembrar que ética está intimamente ligada a direitos legais, e que a confiabilidade do profissional e de sua classe dependerá de condutas éticas individuais que primem por assegurar direitos e privacidade dignos ao paciente. É deste ícone de atuação que se derivará um leque de possibilidades de abordagens às mais difíceis questões que o fisioterapeuta terá que investigar, direta ou indiretamente, durante a avaliação e no decorrer do tratamento.

A relação profissional fisioterapeuta-paciente torna-se muito estreita, envolvendo fatores como realidade do cotidiano do paciente, fragilidade emocional (comum em pacientes de AVE), problemas de ordem pessoal e financeira, que virão a tona devido a proximidade e ao caráter de importância psicossocial que o fisioterapeuta adquire no exercício da sua profissão. Diante desta situação seu posicionamento deve ser o mais ético possível, confiável e positivo, incentivando os pequenos progressos para criar entusiasmo e comprometimento do paciente com o tratamento, visto que incapacidades derivadas de lesão no encéfalo são de difícil e lento progresso. Alem disso, em muitas situações, a visão que o paciente tem do fisioterapeuta é de fonte de esperança para a recuperação máxima possível da sua qualidade de vida perdida.

5.      Intervenção da Família na Reabilitação do Paciente

A integração da família com a equipe multiprofissional, buscando orientação sobre como lidar com os problemas adquiridos com a doença pode proporcionar ao paciente um apoio que o leve ao não comprometimento psicológico, deixando-o mais propenso ao tratamento. O paciente de acidente vascular encefálico muitas vezes se torna depressivo. Nesse momento o apoio da família é fundamental a fim de reverter esse quadro, favorecendo uma recuperação da auto-estima. Em muitos casos, devido a complicações e seqüelas causadas por AVE, estes pacientes se tornam completamente dependentes do auxilio de familiares, sem esquecer que o profissional de fisioterapia tem um papel importante para a recuperação físico-funcional.

6.      Prevenção

A prevenção está intrinsecamente ligada à função do fisioterapeuta, que deve alertar que a adoção de medidas preventivas primárias é importante e, na sua grande maioria, um divisor entre uma vida saudável e conseqüências fatais.

O individuo que sofreu os abalos do AVE não está isento de um novo acometimento, sendo necessária a rápida tomada de atitudes preventivas. A prática de exercícios físicos, uma alimentação balanceada, visitas periódicas a profissionais de saúde, ausência de vícios como fumo e bebidas alcoólicas são apenas cuidados básicos que devem ser adotados na busca de um melhor condicionamento das funções do organismo, que apontam para o bem estar do indivíduo.

A prevenção também engloba, na tentativa de se ausentar complicações outras, adaptações do ambiente domiciliar e de trabalho quando necessário, com equipamentos que facilitem a independência da mobilização e evitar possíveis acidentes graves, quando a incapacidade adquirida limita seus movimentos. 

7.      Avaliação Funcional

"(...) A responsabilidade profissional exige que coloquemos as necessidades do paciente antes das nossas próprias necessidades, e que atuemos de um modo que nos faça merecedores da confiança do paciente".(M. Davis. 1993, p.31).

A qualidade da avaliação passa por um raciocínio clínico que visualiza a integridade do paciente, priorizando suas necessidades, observando a prática da ética profissional na imposição de escolhas, e adequando o tratamento às expectativas do mesmo, amparado por procedimentos fisioterápicos coerentes. Avaliar os procedimentos utilizados para uma funcional avaliação é tão importante quanto avaliar a eficiência na evolução dos tratamentos, com perguntas que remetam a repostas elucidativas sobre os sintomas, desmascarando as queixas gerais em suas reais causas, com o objetivo final de uma definição especifica de tratamento para cada caso.

Para o início da reabilitação do paciente de AVE, é preciso que haja um enfoque nas limitações físicas, neurológicas e sociais que o mesmo deverá enfrentar, objetivando o aumento da capacidade e o grau de independência subtraídos de forma abrupta da vida do acometido.

A fisioterapeuta Juliana V. S Zinni (2004, p.11-12) classifica a avaliação do paciente neurológico em três etapas:

a)     Anamnese (queixa principal, histórico da doença);

b)     Exame físico (geral e de sinais vitais);

c)      Exame neurológico (estado emocional, motricidade, reflexos, equilíbrio, até coordenação).

A anamnese começa no momento em que o paciente adentra o consultório do fisioterapeuta. Uma observação atenta avalia seus movimentos funcionais quando o mesmo não está em alerta, podendo, inconscientemente, mascarar a real situação. Na entrevistas, as perguntas usuais discorrem sobre as queixas mais freqüentes (por exemplo, dor intensa), levando-as em consideração para aplicar seus conhecimentos profissionais na resolução do problema principal e dos complementares.

8.      Tratamento

"A reabilitação após o acidente vascular encefálico significa ajudar o paciente a usar plenamente toda sua capacidade, a reassumir sua vida anterior adaptando-se a sua atual situação". (V.SZINNI. 2004, p.13). De um modo geral, as pessoas que sofreram de um AVE, freqüentemente se encontram fragilizadas pelo estado incapacitante, impedidos de realizar atividades do cotidiano quando repentinamente se vêem totalmente dependentes de outras pessoas até para realizar atividades simples, como por exemplo, se alimentar. A Fisioterapia, como agente indispensável para a reabilitação destas pessoas, atua como instrumento na busca do potencial, do reaprendizado, ajudando-as a aceitar sua real condição e incentivando-as ao retorno do convívio social. Susan B. O'Sullivan (1993, p.404) enfatiza que a reabilitação pode ter início tão logo o paciente esta clinicamente estabilizado, relacionando as seguintes metas para o tratamento:

-         Diminuir os efeitos das deformidades do tônus

-         Impedir deformidades pela manutenção de uma ADM normal

-         Melhoria da respiração e funções oromotoras

-         Nas atividades iniciais, mobilizações de leito, no sentar-se, ficar de pé e também nas transferências

-         Promover condicionamento

-         Proporcionar movimentação ativa e a utilização do lado hemiplégio

-         Promover equilíbrio de tronco e na posição sentada

-         Início de atividades com relação a cuidados especiais

A importância do tratamento imediatamente após o acometimento do AVE deve ser enfatizado, na busca de resultados satisfatórios para que o paciente alcance mais cedo a mobilidade necessária, evitando possíveis complicações, iniciando assim suas atividades rotineiras e prevenindo uma incapacidade permanente.

De acordo com T. P Anderson (1984, p.649), o tratamento para paciente com AVE depende da origem da manifestação, levando em consideração o diagnóstico diferencial, resultando num tratamento individual. Atividades de mobilidade são indicadas desde o início, no que os pacientes passarão por várias sessões de fisioterapia, necessárias à plena evolução satisfatória do tratamento. Estas sessões incluem exercícios para: exercitar os membros atingidos, com alongamento e mobilização treinando o equilíbrio e marcha; fortalecimento muscular e complementarmente, indicação de atividades que serão praticadas diariamente que o auxiliarão a aprender a mover-se, deitar-se, levantar-se, etc.

Durante as etapas de recuperação das dependências cinésio funcionais, há uma preocupação constante do fisioterapeuta em avaliar os resultados obtidos em cada fase. Esta medida evita a estagnação da reabilitação e o conseqüente descontentamento do paciente, pois possibilita ao profissional aplicar métodos eficientes no combate das complicações tratáveis.

A alta fisioterápica requer cuidados específicos e incluem a ética profissional nas informações prestadas tanto ao enfermo quanto aos familiares, no que diz respeito a capacitações maximizadas obtidas.

Os programas de reabilitação para pacientes que sofreram AVE mostram-se capazes de melhorar os resultados funcionais, permitindo que parcelas significativas de pacientes retornem ao lar. (O'SULLIVAN. 1993, p.420). A Fisioterapia tem conseguido alcançar objetivos cada vez mais altos, no desenvolvimento de um novo padrão de vida (em termos de qualidade), em níveis capazes de devolver o paciente ao seu meio social, ao trabalho e conquistar uma independência de mobilidade, dentro das limitações de cada caso, buscando satisfação e confirmando os benefícios de uma intervenção fisioterápica.

8.1    Posicionamento

"Um efetivo programa de posicionamento busca impedir o desenvolvimento de posturas que possam levar a um aumento da espasticidade contrativas, ou úlceras de decúbito".  (O'SULLIVAN. 2004, p.404).

A maioria das pessoas com AVE geralmente apresentam espasticidade e passam todo o tempo em posições fixas que não promovem um desenvolvimento e terminam provocando outras complicações. V. S ZINNI (2004, p. 17) enfatiza que:

Devemos manter o paciente em algumas posições:

-          decúbito dorsal

-          decúbito lateral sobre o lado são

-          decúbito lateral sobre o lado afetado

Podemos realizar exercícios passivos de todas as articulações do membro superior afetado se este tem hemiplegia. Se o déficit afetado é uma hemiparesia, podemos fazer exercício ativo assistido ou ativo, na medida do possível.

-          elevação dos braços com os dedos entrelaçados;

-          movimento para o ombro afetado principalmente;

-          no membro inferior afetado extensão completa de quadril;

-          exercício rotação de tronco;

-          rotação terminando no apoio de cotovelo afetado;

-          rotação para a posição sentada na beira do leito;

-          treinamento de equilíbrio em paciente sentado;

-          transferência da cama para cadeira;

O encorajamento para a percepção do lado hemiplégico é sempre enfatizado para que o paciente se mobilize, exercitando e adquirindo uma melhora das funções.

8.2    Técnicas Terapêuticas

Diante da variedade de sintomas que desestabilizam as capacidades físico-motoras e sensoriais dos pacientes de AVE, a falta de flexibilidade na sugestão de técnicas de tratamento pode trazer resultados indesejados. Exercícios que propiciem melhores padrões de tônus, posturas, equilíbrio e transferência são atividades iniciais que geralmente são ministradas ao paciente. Normalmente, são eficazes os procedimentos da Fisioterapia tradicional, com exercícios e recursos simples, tanto quanto técnicas de acupuntura, hidroterapia, equoterapia entre outras, mananciais que devem ser utilizados, pois somam pontos na promoção do restabelecimento satisfatório. Não há regra específica ou quadro de exercícios delimitados, prontos, para esta ou aquela situação. Para tal escolha, há uma dependência quanto ao nível de comprometimento das funções que o acidente vascular encefálico atingiu, idade e estágio de desenvolvimento em que o paciente se encontra.

A experiência e o aperfeiçoamento profissionais, aliados a técnicas e tecnologias existentes - e criatividade no emprego responsável destas  irá determinar o pleno resultado, estimulando, estabilizando, incrementando, desenvolvendo e recuperando a capacidade de movimentos desejada e pré-estabelecida no tratamento escolhido.

Considerações Finais

O acidente vascular encefálico é uma doença grave, de conseqüências profundas que ataca pessoas no mundo todo. A falta de conhecimento sobre os fatores de risco concorre para uma maior susceptibilidade à doença. Aliado a este pensamento, o atendimento precoce e o atendimento fisioterápico tem se mostrado uma arma eficaz, pois minimiza e previne complicações sérias oriundas do AVE.

A Fisioterapia apresenta-se essencial no enfoque dado à reabilitação integral do paciente, dentro de uma visão de resgate a valores pessoais e emocionais imprescindíveis ao comprometimento do mesmo em relação ao tratamento proposto e a aceitação da nova realidade.

Inúmeras são as possibilidades de atuação do fisioterapeuta, desde atribuições objetivas como avaliação e a própria reabilitação cinésio funcional, até outras mais subjetivas e não menos importantes como acompanhamento domiciliar, orientação à família até a postura do profissional perante o paciente. O Fisioterapeuta, enquanto agente motivador, sempre objetivará a devolução máxima possível do bem estar e da independência ao seu paciente.

Pesquisas ou estudos sobre a intervenção do Fisioterapeuta no acidente vascular encefálico serão continuamente interessantes, visto que a incidência e as complicações creditadas a esta doença são muito vastas, e a Fisioterapia  uma ciência jovem  poderá encontrar novas maneiras contributivas no intuito de proporcionar melhor qualidade de vida para os indivíduos acometidos.

Bibliografia

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KOTTKE, Frederic J., LEHMANN, Justus F. Tratado de medicina física e reabilitação de Krusen. Vol. I. 4. ed. São Paulo: Manole, 1984.

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PEREIRA, Ana Paula. Intervenção da família na reabilitação do doente com A.V.C. Disponível em: http://www.fisiopraxis.pt . Acesso em: 01 junho 2005.

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P. ANDERSON, Thomas. Reabilitação de pacientes com derrame cerebral completo. In: KOTTKE, Frederic J.; LEHMANN, Justus F. Tratado de Medicina Física e Reabilitação de Krusen. Vol. I. 4. ed. São Paulo: Manole, 1984.

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FERREIRA, Aurélio Buarque de Holanda. Novo Aurélio Século XXI: o dicionário da língua portuguesa. 3. ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1999.


Autoras:

Eva Maria Pereira Souza

Felipe Luís Vieira Bastos

Luciene Mata dos Santos

Maria da Cruz de Lacerda Nascimento

Introdução     A grande incidência documentada de pacientes com síndrome de Down varia de um para cada 550 a 650 nascidos dependen...

Tratamento fisioterapêutico hospitalar em criança com síndrome de down e cardiopatia congênita

Introdução

    A grande incidência documentada de pacientes com síndrome de Down varia de um para cada 550 a 650 nascidos dependendo de autores.

    Esta síndrome é comumente a maior causadora de mal formações humanas e atraso cognitivo. O diagnóstico acontece pouco após o nascimento observando se a criança possui as características desta síndrome (LONG e CINTAS, 2001).

    De acordo com Long e Cintas (2001), 40% das crianças portadoras da síndrome de Down possuem alguma cardiopatia congênita e que podem contribuir para um atraso da motricidade grosseira.

    Segundo o estudo realizado por Granzotti e cols. (1995), as cardiopatias congênitas em portadores da Síndrome de Down apresentam predominância em ordem decrescente CIV, Tetralogia de Fallot, CIA, Ostium Primum, Ostium Secundum, PCA, defeito no septo átrio-ventricular e casos a esclarecer.

    Pueschel (1995) relata que é importante detectar problemas cardíacos na primeira infância porque muitas crianças com a doença cardíaca severa podem desenvolver paradas cardíacas e/ou adquirir um aumento da pressão pulmonar.

Relato do caso

    Sujeito do sexo masculino, 4 meses, apresentando diagnóstico clínico de Síndrome de Down e Comunicação inter-ventricuar.

    Segundo relatos da mãe, a gestação transcorreu com muitas cólicas e aos quatro meses houve um descolamento da placenta. O trabalho de parto foi difícil, sendo assim, os médicos optaram fazer uma cesárea de urgência e foi realizado com 36 semanas de gestação.

    Encontrava-se inicialmente hospitalizado devido à paradas respiratórias. Após alguns dias, apresentou uma piora do quadro e foi encaminhado à UTI do Hospital Infantil Joana de Gusmão onde permaneceu por um dia. Após ficou internado no mesmo hospital por 32 dias.

    No início desta internação os exames diagnosticaram a cardiopatia congênita que necessitava de cirurgia corretiva. Realizou-se a correção com sucesso, permanecendo somente um dia na UTI.

    O paciente foi avaliado, ao leito, pela fisioterapia. Durante o exame físico evidenciou-se a hipotonia do paciente, o qual não tinha sustentação cefálica em posição pronada e reação de retificação. Possuía o reflexo de Preensão e era ausente o de Moro.

    Na avaliação respiratória relatou-se a ausculta pulmonar com sons pulmonares presentes bilateralmente sem ruídos adventícios e padrão ventilatório normal.

Diagnóstico cinesio-funcional

    Realizada a avaliação fisioterapêutica obteve-se o seguinte diagnóstico cinesio-funcional:

  • Atraso no desenvolvimento neuropscicomotor;

  • Hipotonia muscular geral;

  • Padrão ventilatório normal.

Tratamento

    O paciente foi submetido ao tratamento de fisioterapia hospitalar durante a sua internação no Hospital Infantil Joana de Gusmão, consistindo de nove sessões de 50 minutos que eram realizadas cinco vezes por semana (segunda à sexta) no período matutino.

    Os objetivos iniciais do tratamento foram: estimular o desenvolvimento neuropscicomotor, melhorar a função muscular e manter a função pulmonar preparando-o para a cirurgia.

    O protocolo de reabilitação seguido estabelecia inicialmente a obtenção de uma avaliação pulmonar e verificação de sinais vitais.

    Após a observação destes itens e constatando uma condição estável do pulmão e sinais vitais o tratamento partia para o desenvolvimento motor com estímulos visuais, auditivos e táteis bem como trocas de posturas.

    Os exercícios para melhora da função muscular eram realizados na posição de pronação fortalecendo a musculatura da cervical e paravertebrais movimentando-se em extensão de tronco e pescoço, combinando com rotações laterais da cervical. Na posição sentada era estimulada a sustentação cefálica, apoio anterior e pega de objetos na linha média.

    Em posição supinada eram realizados estímulos para as mãos na linha média segurando objetos com texturas e formas diferentes e também coordenação ocular, seguindo objetos e procurando a direção de sons.

    Era utilizado chocalho, bola e estímulos verbais para chamar a atenção da criança.

    Caso fosse verificado alguma anormalidade na ausculta pulmonar ou padrão pulmonar, o tratamento objetivar-se-ia em fisioterapia respiratória inicialmente até a estabilização do quadro. Seguiria com a fisioterapia motora se o paciente não estivesse cansado.

    Essa modalidade era consistida de alongamento da musculatura respiratória, manobras de redirecionamento de fluxo e manobras de higiene brônquica como tapotagem, vibrocompressão, aceleração do fluxo expiratório e estímulo da fúrcula.

    As três primeiras sessões consistiram de somente fisioterapia motora. Na quarta sessão o paciente começou a apresentar roncos em sua ausculta pulmonar e frêmitos torácicos.

    Devido à cirurgia o paciente ficou sem o tratamento fisioterapêutico por dois dias.

    Seguindo no terceiro dia de pós-cirúrgico deu-se o retorno da fisioterapia.

    A partir deste dia o paciente começou a apresentar roncos na ausculta pulmonar, frêmitos torácicos e tiragens intercostais.

    Sendo assim, nestes dias, a fisioterapia teve como objetivos principais a manutenção da higiene brônquica e ventilação pulmonar.

Resultados

    No ponto de vista do desenvolvimento motor, foi realizada somente a avaliação inicial do tratamento, devido à maior relevância da parte pulmonar que se apresentou afetada a partir da terceira sessão.

    No que diz respeito à fisioterapia respiratória, pode-se notar pelas coletas diárias dos sinais vitais, uma piora no terceiro dia de tratamento e ainda mais após a cirurgia.

    Subjetivamente, houve uma evolução caracterizada por presença de roncos na ausculta pulmonar a partir do terceiro dia.

    Após a cirurgia, estas avaliações subjetivas diárias constataram a apresentação de tiragens intercostais e aumento dos roncos pulmonares já existentes.

    Objetivamente foi verificado o aumento brusco da freqüência respiratória após a cirurgia chegando a 76 rpm que foi decaindo no decorrer das sessões até 42 rpm (gráfico 1).

Gráfico 1. Frequência respiratória durante as sessões

    A saturação de oxigênio manteve-se em uma média de 95,3% com desvio padrão de 2,23 porém, ocorreu uma queda um dia antes da cirurgia, e um pequeno pico na primeira sessão de fisioterapia pós-cirúrgica (gráfico 2).

Gráfico 2. Saturação de oxigênio durante as sessões

    A freqüência cardíaca que mantinha-se em uma média de 155,5 bpm, após a cirurgia obteve a média de 128,3 bpm demonstrando a queda de 27,16 bpm (gráfico 3).

Gráfico 3. Frequência Cardíaca durante as sessões

Discussão

    Os pacientes portadores de síndrome de Down têm indicação absoluta de fisioterapia desde o nascimento devido à sua grande hipotonia resultando na dificuldade do desenvolvimento motor aflorar (LONG e CINTAS, 2001).

    Estas crianças inicialmente podem encontrar maior dificuldade em responder aos estímulos externos de maneira semelhante às outras crianças, necessitando de ajuda para entender e dar retorno a estes estímulos (PUESCHEL, 1995).

    Segundo Pueschel (1995), a intervenção precoce, especificamente, pode focalizar a melhoria do desenvolvimento sensório-motor e social do bebê. Também influencia processos mais complexos de aprendizagem.

    Conforme a primeira avaliação realizada no sujeito, foi constatado o atraso motor para a idade que se encontrava e também a hipotonia muscular. Nesta etapa do tratamento foi instituída a intervenção precoce do desenvolvimento.

    A criança com defeito cardíaco provavelmente tem baixa resistência que juntamente com o baixo tônus muscular, retarda o desenvolvimento motor. É preciso observar sinais de desoxigenação como, palidez, letargia, lábio e leitos das unhas cianóticos e transpiração (PUESCHEL, 1995).

    A indicação para correção cirúrgica da maioria das cardiopatias congênitas tornou-se hoje rotineira e quase que sistemática, logo após a caracterização diagnóstica, em face dos indiscutíveis avanços nos vários campos de atuação da cardiologia pediátrica, em especial no cirúrgico (ATIK, 1998).

    Atik (1998) relata que a contra indicação cirúrgica é guiada por evidências de que a longevidade natural sobrepuje à apresentada pela evolução pós-operatória ou ainda nas quais os defeitos são discretos a ponto de não interferirem na evolução natural e, ainda, não sofrerem alterações significativas após eventuais correções. Aplica-se essa condição a portadores da síndrome de Down com defeitos de discreta repercusão anátomo-funcional.

    Há relatos na literatura que indicam que crianças com síndrome de Down apresentam freqüentes infecções respiratórias na primeira infância e que tais infecções são encontradas com maior freqüência entre aquelas crianças que também têm doença cardíaca congênita (PUESCHEL, 1995).

    Sendo observado que o indivíduo do estudo iniciou com quadros de hiper-secreção pulmonar e tendo em vista uma cirurgia com grandes riscos de infecções, o tratamento fisioterapêutico optou por ter como objetivo principal a realização diária da higiene brônquica.

    A doença respiratória é a principal causa de morte, acompanhada ou não de cardiopatia congênita. Os problemas podem ser devido à infecção pulmonar direta ou secundária. O portador da síndrome e de doença cardíaca deve ser acompanhado com extrema atenção, pois facilmente poderá adquirir uma pneumonia (SOARES e cols, 2005).

    Tem sido muito discutidos a fundamentação das técnicas manuais (recursos manuais) empregados na fisioterapia respiratória bem como as questões relativas à diversidade terminológica que essas técnicas adquirem, com o passar do tempo, para cada profissional da área. Isso provavelmente ocorre pela escassez de bibliografias básicas, assim como pela ausência de estudos científicos que fundamentem o assunto (COSTA, 2004).

    Segundo Costa (2004), os recursos manuais da fisioterapia respiratória compõem um grupo de técnicas de exercícios específicos que visam a prevenção, no intuito de evitar a complicação de um quadro de pneumopatia instalado, a melhora ou reabilitação de uma disfunção tóracopulmonar e ao treinamento e recondicionamento físico das condições respiratórias de um pneumopata. Visam também ao condicionamento físico e respiratório a educação de um individuo como respirar corretamente, como forma de prevenção no intuito de evitar que uma disfunção respiratória ou uma disfunção que se instale.

Considerações finais

    Podemos afirmar que com o trabalho preventivo à infecções pulmonares, realizado pela fisioterapia, obteve sucesso Dessa forma se mostra necessária a manutenção da higiene brônquica.

    Não sendo possível dar continuidade à intervenção precoce, é de grande importância que o sujeito continue com este tratamento fora do hospital.

Referências

  • ATIK, Edmar. A visão atual da indicação cirúrgica das cardiopatias congênitas. Arq. Bras. Cardiol.,  São Paulo,  v. 71,  n. 1,  1998.

  • COSTA, Dirceu. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Atheneu, 2004

  • GRANZOTTI, João A; PANETO, Iara L. C; AMARAL, Fernando T. V; NUNES, Marcos A. Incidência de Cardiopatias Congênitas na Síndrome de Down. Jornal de Pediatria. vol -71, n-1, 1995.

  • LONG, Toby M; CINTAS, Holly Lea. Manual de fisioterapia pediátrica. Rio de Janeiro: Revinter, c2001. 327 p. ISBN 8573094389 (broch.)

  • PUESCHEL, Siegfried. SÍNDROME de Down: guia para pais e educadores . 2. ed. Campinas: Papirus, 1995.

  • RATLIFFE, Katherine T. Fisioterapia na clínica pediátrica: guia para a equipe de fisioterapeutas . São Paulo: Santos Ed., 2000.

  • SOARES, Janaína A; BARBOZA, Marcelo A. I; CROTI, Ulisses A; FOSS, Marcos H. D. A; MOSCARDINI, Airton C. Distúrbios Respiratórios em Crianças com Síndrome de Down. Arc Cienc Saúde. out-dez 2004.

Autores:

Thessaly Puel de Oliveira*

Soraia Cristina Tonon* **

thessaly_puel@hotmail.com



O prognóstico depende, em parte, de se saber se a arritmia começa no pacemaker normal do coração, nas aurículas ou nos ventrículos. Geral...

Prognóstico e tratamento da Arritmia Cardíaca

O prognóstico depende, em parte, de se saber se a arritmia começa no pacemaker normal do coração, nas aurículas ou nos ventrículos. Geralmente, as que começam nos ventrículos são mais graves, embora muitas delas não sejam perigosas.

Geralmente, as arritmias não provocam sintomas nem interferem na função de bombeamento do coração, pelo que os riscos são mínimos. No entanto, as arritmias são fonte de ansiedade quando a pessoa se apercebe delas, pelo que compreender o seu carácter inofensivo pode servir de alívio. Por vezes, quando se muda a medicação ou se ajusta a dose, ou então quando se interrompe o consumo de álcool ou a prática de exercícios enérgicos, as arritmias aparecem mais espaçadas ou inclusive cessam.

A administração de fármacos contra as arritmias é muito útil no caso de sintomas intoleráveis ou quando representam um risco. Não existe um único fármaco que cure todas as arritmias em todas as pessoas. Por vezes é preciso experimentar vários tratamentos até encontrar um que seja satisfatório. Os fármacos antiarrítmicos podem, além disso, produzir efeitos colaterais e piorar ou inclusive provocar arritmias.

Os pacemakers artificiais, dispositivos electrónicos que actuam em vez do pacemaker natural, programam-se para imitar a sequência normal do coração. Geralmente, implantam-se cirurgicamente sob a pele do peito e possuem cabos que chegam até ao coração. Devido ao circuito de baixa energia e ao novo desenho de baterias, estas unidades têm uma duração de entre 8 e 10 anos. Estes novos circuitos eliminaram quase por completo o risco de interferências com os distribuidores dos automóveis, os radares, os microondas e os detectores de segurança dos aeroportos. No entanto, outros equipamentos podem interferir no pacemaker, como os aparelhos utilizados para a ressonância magnética nuclear (RM) e a diatermia (fisioterapia empregada para dar calor aos músculos).

O uso mais frequente que se dá ao pacemaker é para o tratamento de uma frequência cardíaca demasiado lenta (bradicardia). Quando o coração diminui a sua frequência abaixo de um determinado valor, o pacemaker começa a emitir impulsos eléctricos. Em casos excepcionais, utiliza-se um pacemaker para enviar uma série de impulsos que detenham um ritmo anormalmente rápido do coração (taquicardia) e diminuir assim a sua velocidade. Estes pacemakers só se utilizam no caso de ritmos rápidos que se iniciam nas aurículas.

Por vezes, a aplicação de uma descarga eléctrica ao coração pode deter um ritmo anormal e restaurar o normal. Este método denomina-se cardioversão, electroversão ou desfibrilhação. A cardioversão pode empregar-se para tratar as arritmias que começam nas aurículas ou nos ventrículos. Geralmente, utiliza-se um aparelho grande (desfibrilhador), manipulado por uma equipa especializada de médicos e de enfermeiras, para gerar uma descarga eléctrica, com o objectivo de deter uma arritmia que possa provocar a morte. No entanto, pode implantar-se cirurgicamente um desfibrilhador do tamanho de um baralho de cartas. Estes pequenos dispositivos, que detectam de forma automática as arritmias que podem ser mortais e emitem uma descarga, são implantados em pessoas que, de outro modo, poderiam morrer se o seu coração parasse repentinamente. Como estes desfibrilhadores não previnem as arritmias, estas pessoas tomam também fármacos antiarrítmicos ao mesmo tempo.

Certos tipos de arritmias corrigem-se através de intervenções cirúrgicas e outros procedimentos invasivos. Por exemplo, as arritmias provocadas por uma doença coronária controlam-se através de uma angioplastia ou uma operação de derivação das artérias coronárias (bypass) Quando uma arritmia é provocada por um foco irritável no sistema eléctrico do coração, este foco pode ser destruído ou extirpado. O mais frequente é que o foco seja destruído através de uma ablação por cateter (emissão de energia de radiofrequência através de um cateter introduzido no coração). Depois de um enfarte do miocárdio, podem aparecer episódios de taquicardia ventricular que podem ser mortais. Esta arritmia pode ter a sua origem numa área lesionada do músculo cardíaco que pode ser identificada e extraída através de uma intervenção cirúrgica de coração aberto.

Um novo estudo, realizado pela fisioterapeuta, da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), conclui que sessões d...

Fisioterapia respiratória beneficiando pacientes cardíacos


Um novo estudo, realizado pela fisioterapeuta, da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), conclui que sessões de fisioterapia respiratória beneficiam pacientes que passaram por uma cirurgia cardíaca. O objetivo é minimizar os prejuízos da função respiratória após o procedimento, o que costuma ser comum em pacientes nesse pós-operatório e pode ser fatal. A fisioterapeuta Ana Beatriz Sasseron, autora do estudo, realizou pelo menos cinco sessões de fisioterapia com exercícios específicos para os pulmões em 35 pacientes no pré-operatório na Santa Casa de Misericórdia de Araras, interior de São Paulo.

Os principais centros médicos que dispõem deste tipo de procedimento adotam alguns cuidados no pré-operatório e, em muitos casos, também a fisioterapia. Mas essas ações ocorrem quando o paciente já está hospitalizado e prestes a ser submetido à cirurgia, restando tempo para que sejam feitas no máximo uma ou duas sessões. De acordo com a pesquisadora, o ideal é que sejam feitas em caráter preventivo o maior número possível de sessões de exercícios respiratórios. No entanto, a cirurgia impõe riscos e precisa ser feita, na maioria das vezes, mais precocemente possível, o que dificulta estabelecer o número ideal de sessões. 

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Dica de Livro: Fisioterapia na Cardiopulmonar

A recomendação do estudo é que a fisioterapia seja realizada já na fase antes da cirurgia, ou seja, no momento em que o indivíduo está realizando os exames de rotina, sejam incluídas também as sessões de fisioterapia respiratória. A prevenção pode reduzir o tempo de internação do paciente, diminuindo o risco de infecção hospitalar ou outras complicações do gênero. De acordo com o estudo, os resultados comprovaram a influência na evolução da função respiratória dos pacientes no pós-operatório.

No entanto, não houve diferenças estatísticas da função respiratória no que se refere à quantidade de sessões realizadas. Isto significa que, independentemente do número de sessões, é importante a realização de fisioterapia antes da cirurgia, com orientações gerais sobre a cirurgia e utilização de técnicas e recursos que possam amenizar as alterações esperadas neste período, favorecendo um adequado restabelecimento destes pacientes no pós-operatório.

Introdução     A endocardite infecciosa (EI) é definida como um processo inflamatório do endocárdio valvar ou mural, sobre...

Atuação fisioterapêutica em pós-operatório de troca valvar aórtica

Introdução

    A endocardite infecciosa (EI) é definida como um processo inflamatório do endocárdio valvar ou mural, sobre um defeito septal, ou sobre as cordas tendíneas, como resultado de uma infecção bacteriana, viral, fúngica, ou por micobactérias e rickéttsias (PEREIRA et al., 2003). Na era pré-antibiótica, a EI determinava a morte de praticamente todos os pacientes acometidos. Ao longo do tempo, alguns fatos mudaram a história natural desta doença: a evolução de técnicas microbiológicas, o desenvolvimento da antibioticoterapia e da cirurgia cardíaca e, mais recentemente, do ecocardiograma. Todavia, ainda hoje, a letalidade por EI é alta, variando de 13 a 40% (COSTA et al., 2007).

    O sucesso terapêutico depende de diagnóstico precoce e preciso. Desta forma, os critérios para diagnóstico da EI mais aceitos atualmente foram descritos por Duke nos quais os dois principais são hemoculturas múltiplas positivas para germes típicos e evidência, ao ecocardiograma, de lesões miocárdicas e/ou vegetações em válvulas cardíacas, abcessos intramiocárdios ou deiscência parcial recente de uma valva protética (PEREIRA et al., 2003).

    Todo esse desenvolvimento possibilita resultados cada vez melhores, mas, ainda assim, grande número de pacientes necessita de tratamento cirúrgico (ARNONI et al., 2000). BUENO et al. (1997) acrescentam que as valvopatias são causas mais freqüentes de indicação de procedimento cirúrgicos em cardiopatas.

    A cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (CEC) determina alterações sistêmicas que demandam cuidados específicos no pós-operatório. Dentre essas alterações sistêmicas destacam-se as de origem pulmonar e as decorrentes de diversos fatores - tempo de CEC, uso de anestésicos, dor pós- operatória, medo, presença de fatores de risco, entre outros (NARDI et al., 2007). As complicações pulmonares ocorrem em até 60% dos pacientes que se submetem à cirurgia cardíaca, torácica ou do abdome superior. Pollak et al. (2008) afirmam, ainda, que muitos pacientes cardiopatas submetidos à cirurgia perdem força muscular e confiança para realizar atividades associadas à vida diária. Sendo assim, defende-se que a fisioterapia previne e trata das complicações pulmonares advindas no pós-operatório de cirurgia cardíaca (NARDI et al., 2007), dentro de um programa de reabilitação cardíaca.

    Desta forma, o objetivo principal do presente estudo é descrever o caso de tratamento fisioterapêutico em pós-operatório de troca valvar aórtica por EI.

Relato do caso

    Sujeito do sexo feminino, 24 anos, caucasiana, procedente de São José/SC, pós-operatório de troca valvar aórtica. Início do quadro com febre e vômitos. Paciente apresentou as reconhecidas alterações clínico-laboratoriais de processos infecciosos (Staphylococcus aureus positivo) peculiares à EI, acompanhada de perfuração dos dois folhetos da valva aórtica e abcesso ao ecocardiograma. Para tratamento da insuficiência aórtica severa desencadeada pela EI foi realizada cirurgia de troca valvar (BP23). Durante o trans-operatório, a paciente recebeu anestesia geral, manteve CEC por quase 1 h e hipotermia de 28ºC, a incisão cirúrgica foi esternotomia mediana longitudinal. Durante a fase pós-operatória imediata permaneceu na Unidade de Terapia Intensiva coronariana, sedada, com intubação orotraqueal e ventilação mecânica. Após desmame, foi transferida para Enfermaria. Encontrava-se bom estado geral, lúcida, orientada e colaborativa, hipocorada e pouco hidratada. Apresentava queixa de dificuldade respiratória e tosse freqüente, mobilidade torácica presente e simétrica bilateralmente.

    Fizeram parte do tratamento fisioterapêutico: manobras de higiene brônquica (MHB); alongamento da musculatura acessória da respiração; exercícios respiratórios; orientações quanto à troca de postura (de deitada para sentada) e apoio de travesseiro sobre incisão durante a tosse; programa de deambulação monitorada (progressão quanto à distância e velocidade) e treino de escada.

    As MHB (vibrocompressão e huffing) eram realizadas em virtude dos indicativos de secreção pulmonar (diminuição do murmúrio vesicular em bases à ausculta pulmonar (AP) e história clínica da paciente), alongamento dos músculos: trapézios superiores, escalenos e esternecleidomastoídeos e exercícios respiratórios (treino do padrão diafragmático com apoio iliocostal, inspiração em tempos associado à elevação de membros superiores, utilização de inspirômetro de incentivo - Respiron) eram conduzidos pela presença de padrão ventilatório paradoxal e utilização da musculatura acessória da respiração. Nos últimos dias de tratamento, houve aumento da ventilação diariamente após fisioterapia com murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios à AP e ausência da tosse produtiva. Ao final do tratamento, houve um maior controle do ritmo e profundidade respiratória, menor uso da musculatura acessória da respiração melhora da mecânica respiratória, aumento do grau de mobilidade e manutenção de uma postura mais adequada e desta forma, controle do desconforto respiratório.

    A deambulação monitorada progrediu quando à distância e à velocidade e, por último incluiu-se treino em escada. A evolução normal da deambulação, entretanto, foi limitada pelo quadro clínico da paciente (presença de náuseas e vômitos diários). Após uma adequação da terapia medicamentosa, houve estabilização deste quadro. Ao final do tratamento o treino em escada foi realizado sem dificuldades. Paciente recebeu orientações quanto aos riscos e complicações decorrentes da imobilidade, desta forma, houve maior permanência em posturas verticais e aumento da freqüência de deambulação voluntária.

Discussão

    As EI agudas têm sido relatadas comprometendo corações normais. Esta situação é identificada quando a infecção ocorre por agentes etiológicos altamente virulentos ou resistentes aos antibióticos comuns, como o Staphylococcus aureus apresentado neste estudo (FILGUEIRAS et al., 1997). A busca pelo substituto valvar cardíaco ideal tem sido um dos temas mais pesquisados dentro da cirurgia cardíaca (FANTINI et al., 1998). Entretanto, de acordo com Hudorovic (2008) o desenvolvimento de próteses valvares está estagnado: as duráveis valvas mecânicas ainda precisam de anticoagulantes e expõem os pacientes a riscos de trombose e embolismo; enquanto as valvas aórticas biológicas continuam não duráveis e freqüentemente utilizadas, o que submete a população idosa à nova cirurgia de troca valvar (ZILLA et al., 2007; HUDOROVIC, 2008). A opção por prótese biológica esteve relacionada à idade da paciente, já que jovens especialmente mulheres, que desejam ter filhos podem sofrer complicações pelo uso da terapia com anticoagulante.

    O tempo de CEC pode influenciar a força muscular respiratória com piores resultados quando este excede 60 min (NARDI et al., 2007). No presente estudo, o tempo esteve abaixo da média relatada para troca valvar aórtica por bioprótese (ARAÚJO et al., 2006). Além do tempo de CEC, outros fatores alteram a mecânica respiratória durante o pós-operatório como: incisão cirúrgica, anestesia e presença de drenos torácicos. Sendo assim, de acordo com Nardi et al. (2007), quando se compara o pré-operatório com o 1° dia de pós-operatório, identifica-se uma redução de aproximadamente 50% nos valores de pressão inspiratória máxima, pressão expiratória máxima, volume corrente, capacidade vital, volume expirado. Acrescenta-se, ainda, que o padrão respiratório paradoxal apresentado pela paciente, com contrações intensas dos músculos acessórios da respiração em repouso é de acordo com Costa et al. (2004), indicativo de dificuldades ventilatórias. Desta forma, foram preconizados alongamentos da musculatura acessória da respiração de forma ativo-assistida, treino do padrão respiratório diafragmático e exercícios respiratórios. Os resultados observados após o tratamento podem estar relacionados, também, à diminuição da dor pela retirada dos drenos e melhora dos componentes elásticos da caixa torácica decorrente do processo de cicatrização (ROMANINI et al., 2007).

    A "reabilitação cardíaca fase 1" é indicada no pós-operatório de cirurgias valvares. O início deve ser na fase hospitalar, tão logo seu quadro clínico seja considerado estável, passando por estágios que evoluem de acordo com a sua recuperação (GONÇALVES et al., 2006; CARVALHO, 2006; PROUDFOOT et al., 2007). De acordo com Pollok et al. (2000) cirurgias cardíacas podem levar a danos significativos aos tecidos moles e ósseo da caixa torácica. Se esta área não recebe exercícios de amplitude de movimento, podem ser desenvolvidas adesões, fraqueza e encurtamento muscular. Acrescentam que, um atraso no início destes exercícios pode resultar em maior desconforto para o paciente e aumentar o tempo necessário para completa recuperação. Atividades de alongamento e flexibilidade estão indicadas nas primeiras 24 h após a cirurgia. Alguns estudos ressaltam a importância da mobilização precoce e do posicionamento dentre as principais formas de otimização do transporte de oxigênio e trocas gasosas, no auxílio da higiene brônquica, bem como na prevenção de complicações tromboembólicas, descondicionamento físico, pneumonia, contraturas musculares e rigidez articulares (DEAN, 1994; COERTJENS et al., 2005; BARTELS et al., 2006). Desta forma, justificam-se as orientações quanto à troca de postura, informações quanto às complicações advindas da hipomobilidade, bem como o programa de deambulação e treino de escada. Para melhor conforto da paciente, foi orientada a apoiar o travesseiro sobre incisão durante a tosse. As orientações de atividades dadas à paciente durante o período de atendimento hospitalar compartilham a responsabilidade do tratamento do fisioterapeuta com a paciente, o que possibilita a continuidade de forma independente em seu domicílio e melhora da qualidade de vida em suas atividades de vida diária.

    Considerando as informações expostas, pode-se afirmar que a fisioterapia apresenta importante contribuição na fase pós-operatória imediata de troca valvar aórtica de forma a evitar os efeitos negativos do repouso prolongado no leito, estimular o retorno mais breve às atividades de vida diária, manter a capacidade funcional, desenvolver a confiança do paciente, diminuir o impacto psicológico (como ansiedade e depressão), evitar complicações pulmonares, maximizar a oportunidade da alta precoce e fornecer as bases de um programa domiciliar (GONÇALVES et al., 2006; CARVALHO, 2006).

Bibliografia

  • ARNONI, A. S.; CASTRO NETO, J.; ARNONI, R. T.; ALMEIDA, A. F. S.; ABDULMASSIH NETO, C.; DINKHUYSEN, J. J.; ISSA, M.; CHACCUR, P.; PAULISTA, P. P. Endocardite infecciosa: 12 anos de tratamento cirúrgico. Rev Bras Cir Cardiovasc. v. 15, p. 308-319, 2000.

  • BARTELS, M. N.; WHITESON, J. H.; ALBA, A. S.; KIN, H. Cardiopulmonary rehabilitation and cancer rehabilitation: Cardiac rehabilitation review. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. v. 87, p. 46-56, 2006.

  • BUENO, R. M.; ÁVILA NETO, V.; MELO, R. F. A. Fatores de risco em operações valvares: análise de 412 casos. Rev Bras Cir Cardiovasc. v. 12, p. 348-358, 1997.

  • COSTA, M. A. C.; WOLLMANN JÚNIOR, D. R.; CAMPOS, A. C. L.; CUNHA, C. L. P.; CARVALHO, R. G.; ANDRADE, D. F.; LOURES, D. R. R. Índice de risco de mortalidade por endocardite infecciosa: um modelo logístico multivariado. Braz J Cardiovasc Surg. v. 22, p. 192-200, 2007.

  • COERTJENS, P. C.; COERTJENS, M.; BERNARDES, C.; PRATI, F. A. de M.; SÁ, S. L. R. de. Avaliação dos níveis de dor após sessões de ultra-sonografia em pacientes cirúrgicos cardiovasculares. Revista Brasileira de Fisioterapia. v. 9, p. 25-31, 2005.

  • DEAN, E. Oxygen transport: A physiologically-based conceptual framework for the practice of cardiopulmonary physiotherapy. Physiotherapy. v. 80, p. 347-355, 1994.

  • FANTINI, F. A.; VRANDECIC, M. O.; GONTIJO FILHO, B.; OLIVEIRA, O. C.; MARTINS JR, I. C.; MARINHO, A. A.; OLIVEIRA, M. H.; OLIVEIRA, C.; SILVA, J. A. P. Biopróteses aórticas porcinas, modelo convencional e sem suporte ("stentless"): estudo comparativo. Rev Bras Cir Cardiovasc. v. 13, p. 221-228, 1998.

  • FILGUEIRAS, C. L.; PASCOAL, A. T.; CARVALHO, H. F.; NUNES, J. A. Cirurgia na endocardite infecciosa. Rev Bras Cir Cardiovasc. v. 12, p. 10-16, 1997.

  • GONÇALVES, F. D. P.; MARINHO P. E. M.; MACIEL, M. A.; GALINDO FILHO, V. C., DORNELAS, A. A. Avaliação da qualidade de vida pós-cirurgia cardíaca na fase I da reabilitação através do questionário mos SF-36. Rev. bras. Fisioter. v. 10, p. 121-126, 2006.

  • HUDOROVIC, N. Aortic valve surgery: What is the future? International Journal of Surgery. v. 6, p. 169-174, 2008.

  • NARDI, C.; FORTI, E. M. P.; PIAIA, I. M.; REGAZZO, V. C.; ANDERY, S. C. A. Avaliação da força muscular, capacidades pulmonares e função pulmonar respiratória de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (CEC). RBCCV. p. 68-74, 2007.

  • PEREIRA, C. A. Z.; ROCIO, S. C. G. P.; CEOLIN, M. R.; LIMA, A. P. N. B.; BORLOT, F., PEREIRA, R. S. T.; MOREIRA-SILVA, S. F. Achados clínico-laboratoriais de uma série de casos com endocardite infecciosa. Jornal de Pediatria. v. 79, p. 423-428, 2003.

  • PROUDFOOT, C.; THOWB, M.; RAFFERTY, D. A UK survey of phase 1 cardiac rehabilitation for patients with acute coronary syndrome. Physiotherapy. v. 93, p. 183–188, 2007.

  • ROMANINI, W.; MULLER, A. P.; CARVALHO, K. A. T.; OLANDOSKI, M.; FARIA-NETO, J. R.; MENDES, F. L.; SARDETTO, E. A.; COSTA, F. D. A.; GUARITA-SOUZA, L. C. Os Efeitos da Pressão Positiva Intermitente e do Incentivador Respiratório no Pós-Operatório de Revascularização Miocárdica. Arq Bras Cardiol. v. 89, p. 105-110, 2007.

  • ZILLA, P.; BRINK, J.; HUMAN, P.; BEZUIDENHOUT, D. Prosthetic heart valves: Catering for the few. Biomaterials. v. 29, p. 385–406, 2008.


Autoras:

Caroline Martins

Cristina Berger Schmitt

Daniela Junckes da Silva Mattos

dani_junckes@hotmail.com

INTRODUÇÃO: A dor é uma sensação desagradável e multidimensional, podendo ser sentida em diversas circunstâncias da vida, sobretudo após pro...

Análise do limiar doloroso de pacientes cardiopatas em período pós-operatório submetidos ao esforço respiratório


INTRODUÇÃO:
A dor é uma sensação desagradável e multidimensional, podendo ser sentida em diversas circunstâncias da vida, sobretudo após procedimentos invasivos, como no caso do período pós-operatório que além deste evento doloroso traz importantes repercussões funcionais e orgânicas ao indivíduo, que em alguns casos, pode evoluir para quadros de atelectasias e pneumonias. O objetivo deste estudo foi avaliar os níveis de dores no período pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca por esternotomia tratados com incentivador inspiratório profundo, associado ao estímulo de tosse.

METODOLOGIA:
Trata-se de um estudo de corte, quantitativo e prospectivo. Foram entrevistados 29 pacientes, dos quais 10 pacientes eram do sexo feminino e 19 do sexo masculino, com idade média de 50 (± 6,3) e 55 anos (+ 10,7), respectivamente. A coleta de dados ocorreu em duas fases: a primeira, no período pré-operatório, na qual, foi utilizado a Chave de Correção da Classificação de Classes Socioeconômicas no Brasil (ABA/ ABIPEME) e a segunda fase, no período pós-operatório que avaliou o estado físico do paciente cirúrgico através da American Society of Anesthesiologists (ASA) e a intensidade da experiência dolorosa mensurada por meio da Escala Numérica (EN) no 1º e 4º PO nas situações de repouso, inspiração profunda e tosse. Analisaram-se os dados pelo Software Package for the Social Sciences (SPSS) versão 150. O nível de significância foi p< 0,05.

RESULTADOS:
Observou-se que a dor apresentou maiores escores durante a tosse e inspiração profunda, respectivamente e detectou-se que com o passar dos dias a dor diminuiu. A análise dos dados mostrou que a mediana da dor foi maior no 1° PO (moderada) e (leve) no 4° PO em ambas as situações. Os resultados encontrados neste estudo foram compatíveis com os de Pimenta et, al (1992) onde pode-se observar que as dores relatadas é de leve a moderada com maior ocorrência, as cirurgias cardíacas eram mais freqüentes em homens, com idade média de 53 anos. Por outro lado, Silva (2007) contrapôs aos nossos achados ao avaliar que não houve diferença estatisticamente significante na intensidade de dor ao repouso e inspiração profunda, porém houve alteração significativa na intensidade de dor (0-10) à tosse, dos sujeitos submetidos à cirurgia cardíaca. Mendes e Silva (2006) relatam que a mecânica respiratória sofre prejuízos que reduzem a capacidade dos músculos respiratórios em gerar tensão suficiente para vencer o trabalho imposto, devido a isso, estudos têm investigado a aplicação de técnicas de intervenções fisioterapêuticas associadas ou não à aplicação de pressão positiva nas vias aéreas com finalidade de minimizar estes efeitos.

CONCLUSÃO:
A influência da dor foi classificada pelos pacientes como moderada no 1º PO e leve no 4º PO durante a tosse e inspiração profunda, isso nos mostra que a fisioterapia é fundamental no pós-operatório para garantir uma recuperação mais rápida e sem sofrimentos. Tornam-se relevantes novos estudos na área do conhecimento da fisioterapia que analisem a influência do esforço respiratório pelo uso do Respiron nos mecanismos de dor. Pesquisas devem ser realizadas envolvendo um maior número de sujeitos com o acompanhamento de mais dias de pós-operatório e que a analgesia seja padronizada e controlada assim, obtendo um melhor acompanhamento do paciente.

Palavras-chave: Limiar de dor, Cardiopatia valvar, Esforço respiratório.

AUTORES:

Amara Cristina da Silva Soares 1,2
Lígia Ferreira dos Santos 1,2
Cínara Ramos de Lima 1
Cecília Magnabosco Melo 3
Klayton Galante Sousa 4
Welton Dias Barbosa Vilar 5

1. Fisioterapêuta pela Faculdade Anhanguera de Anápolis
2. Pòs-Graduanda em Fisioterapia Hospitalar com Ênfase em Terapia Intensiva- CDCS
3. Profa. Esp./ Docente e coordenadora do Curso de Fisioterapia da Faculdade Anhanguera Anápolis
4. Prof. Ms./Docente e supervisor de estágio do Curso de Fisioterapia da Faculdade Anhanguera de Anápolis
5. Prof. Msc./Orientador - Faculdade Anhanguera de Anápolis

A insuficiência da válvula tricúspide (incompetência tricúspide) consiste na saída retrógrada de sangue através da válvula tricúspid...

Insuficiência da válvula tricúspide

A insuficiência da válvula tricúspide (incompetência tricúspide) consiste na saída retrógrada de sangue através da válvula tricúspide de cada vez que o ventrículo direito se contrai.

Na insuficiência tricúspide, quando o ventrículo direito se contrai, não só expulsa o sangue para os pulmões, como também passa uma certa quantidade para a aurícula direita através da válvula. Esta infiltração através da válvula aumenta a pressão na aurícula direita e provoca a sua dilatação. Esta pressão elevada transmite-se às veias que desembocam na aurícula e, em consequência disso, verifica-se uma resistência à chegada do sangue proveniente do organismo e que se dirige ao coração.

A causa mais frequente de insuficiência tricúspide é a resistência à saída do fluxo sanguíneo do ventrículo direito provocada por uma grave doença pulmonar ou um estreitamento da válvula pulmonar (estenose da válvula pulmonar). Como mecanismo de compensação, o ventrículo direito dilata-se para bombear com mais força e a abertura da válvula distende-se.

Sintomas e diagnóstico

Para além de alguns sintomas não específicos, como são a debilidade e a fadiga provocadas pela escassa quantidade de sangue que sai do coração, os únicos sintomas que habitualmente se apresentam são doenças na parte superior direita do abdómen, devido a um aumento do fígado e pulsações no pescoço; tudo isso é resultado do fluxo retrógrado do sangue do coração para as veias. A dilatação da aurícula direita pode provocar uma fibrilhação (batimentos rápidos e irregulares). Por último, aparece uma insuficiência cardíaca e produz-se retenção de líquidos, sobretudo nas pernas.

O diagnóstico baseia-se na história clínica do doente, num exame físico, num electrocardiograma e numa radiografia do tórax. O refluxo de sangue através da válvula origina um sopro que se ausculta com um fonendoscópio. Um ecocardiograma proporciona uma imagem da regurgitação e avalia a magnitude da mesma. 

Tratamento

Geralmente, a insuficiência tricúspide requer muito pouco ou nenhum tratamento. Mas a doença subjacente dos pulmões ou a doença da válvula pulmonar necessita dele. As perturbações como as arritmias e a insuficiência cardíaca tratam-se, habitualmente, sem praticar qualquer intervenção cirúrgica sobre a válvula tricúspide.

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