Doença cardiovascular e gestação


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A gestação e o puerpério estão associados a importantes mudanças cardiocirculatórias que podem levar à acentuada deterioração clínica em mulheres com doença cardíaca. A importância do conhecimento das cardiopatias e de sua influência no curso da gestação deve-se a alta incidência de gestantes cardiopatas (4,2% no Brasil) e ao fato de que as cardiopatias são a maior causa obstétrica indireta de morte materna no ciclo gravídico-puerperal.

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR DURANTE A GESTAÇÃO E PUERPÉRIO

Volemia: aumenta durante a gestação, da 6ª semana até o meio da gestação. O aumento da volemia varia de 20 a 100%. Em multíparas e em gestações múltiplas, o aumento é maior. Como o aumento do volume plasmático é mais rápido que o do hematócrito, ocorre a “anemia fisiológica da gravidez”. Essas mudanças são atribuídas à estimulação estrogênio-mediada do sistema renina-aldosterona, resultando em retenção de sódio e água. Outros hormônios também estão envolvidos.
Débito cardíaco (DC), volume sistólico (VS) e frequência cardíaca (FC): DC aumenta em 50% durante a gestação, inicialmente por um aumento do VS e, no último trimestre, por aumento da FC (em média, há um aumento de 10 a 20 batimentos por minuto). Durante o 3º trimestre, a posição corpórea influencia o DC, que aumenta na posição lateral e declina em supino, em virtude da compressão da veia cava pelo útero gravídico.
Pressão sanguínea (PS) e resistência vascular sistêmica (RVS): PS diminui no 1º trimestre, atinge o nadir no meio da gestação e retorna aos níveis pré-gestacionais antes do termo. A pressão diastólica se reduz mais do que a sistólica, aumentando a pressão de pulso. Esta queda se deve à queda da RVS, provavelmente por atividade hormonal gestacional.
Síndrome da hipotensão supina da gestação: compressão caval pelo útero gravídico, levando a queda da FC e PS, resulta em fraqueza, tontura, náuseas, vertigem e até síncope, com alívio após abandono da posição supina.
Hipercoagulabilidade: a gestação e o puerpério estão associados a um estado de hipercoagulabilidade devido à diminuição relativa da atividade da proteína S, à estase e à hipertensão venosa. Além disso, a ação dos estrógenos e de elastases circulantes pode enfraquecer a parede dos vasos, predispondo as pacientes a dissecções arteriais, com ou sem distúrbios do tecido conectivo subjacente. A relaxina, um fator de crescimento insulina-símile, é detectada em soro de gestantes e causa uma diminuição da síntese de colágeno, o que pode predispor a dissecção de aorta durante a gestação.
Trabalho de parto: devido a ansiedade, dor e contrações uterinas, ocorre aumento do consumo miocárdico de O2, do débito cardíaco, das pressões sistólica e diastólica e da RVS.
Mudanças hemodinâmicas no pós-parto: aumento do retorno venoso após o parto devido ao alívio da cava e desvio do sangue do útero contraído para a circulação sistêmica pode resultar em elevações substanciais da pressão de enchimento ventricular, volume sistólico e débito cardíaco, e pode ocasionar deterioração clínica em gestantes cardiopatas.

SINTOMAS E SINAIS CLÍNICOS CARDIOVASCULARES ENCONTRADOS DURANTE A GESTAÇÃO

A gestação normal pode ser acompanhada por sintomas como fadiga, dispneia, hiperventilação, palpitações, tontura e achados ao exame físico, como aumento do pulso jugular e edema de membros inferiores, que podem conduzir ao diagnóstico errado de insuficiência cardíaca. Entretanto, durante a anamnese, devem ser valorizadas queixas como palpitações, piora da capacidade funcional, tosse seca noturna, ortopneia, dispneia paroxística noturna, hemoptise, dor precordial ao esforço ou síncope, e o exame físico deve considerar os achados que podem ser encontrados em gestantes não cardiopatas.
Outros achados que podem ser encontrados em gestantes sem cardiopatia são pulsos arteriais cheios e colapsantes, impulso ventricular esquerdo hipercinético e rápido e impulso ventricular direito. À ausculta, pode-se detectar uma B1 hiperfonética, com desdobramento exagerado que pode ser interpretado como B4 ou clique sistólico, B2 hiperfonética e desdobrada (podendo ser interpretada como hipertensão pulmonar ou defeito do septo atrial) e, na maioria das pacientes, pode-se encontrar uma 3ª bulha (B3). Também podem-se auscultar sopros sistólicos inocentes, geralmente mesossistólicos e leves, mais bem auscultados na borda esternal esquerda baixa. Outros sopros benignos possíveis de serem encontrados são o sopro venoso cervical (fossa supraclavicular direita) e o sopro mamário (artérias mamárias com fluxo aumentado), que desaparece com o aumento da pressão sobre o estetoscópio.

GESTAÇÃO EM MULHERES COM DOENÇA CARDÍACA VALVAR

No Brasil, a doença reumática é a causa mais frequente de cardiopatia na gravidez e sua incidência é estimada em 50% das cardiopatias em gestantes.
De modo geral, lesões valvares obstrutivas, como a estenose mitral e aórtica, apresentam pior evolução clínica, com maiores índices de complicações materno-fetais, quando comparadas às lesões regurgitantes como a insuficiência mitral e aórtica. As lesões estenóticas apresentam evolução clínica associada ao grau anatômico da lesão valvar, enquanto as regurgitantes estão associadas à preservação da função ventricular.
A dispneia classe funcional I/II (NYHA) não se associa em todas as pacientes a boa evolução e prognóstico, especialmente naquelas com valvopatias estenóticas, porém classe funcional III/IV estão associadas a evolução materno-fetal ruim.
Outros parâmetros que se correlacionam com mau prognóstico materno na gravidez em portadoras de valvopatias são: hipertensão pulmonar, fibrilação atrial, antecedentes de tromboembolismo e endocardite infecciosa.
As lesões valvares associadas a mau prognóstico materno-fetal são mostradas na Tabela 1.

Tabela 1: Lesões valvares associadas a mau prognóstico materno-fetal
Estenose aórtica com ou sem sintomas
Insuficiência aórtica com dispneia classe funcional NYHA III – IV
Estenose mitral com dispneia classe funcional NYHA II – IV
Insuficiência mitral com dispneia classe funcional NYHA III – IV
Valvopatia mitral e/ou aórtica resultando em hipertensão pulmonar grave (> 75% pressão sistêmica)
Valvopatia mitral e/ou aórtica com disfunção importante de VE (FE menor que 0,40)
Valva protética mecânica com necessidade de anticoagulação

As lesões valvares associadas a bom prognóstico materno-fetal são mostradas na Tabela 2.

Tabela 2: Lesões valvares associadas a bom prognóstico materno-fetal
Estenose aórtica assintomática com gradiente médio baixo (< 25 mmHg e área valvar > 1,5 cm2) em presença de função sistólica de VE normal (FE > 0,50)
Insuficiência aórtica com dispneia classe funcional NYHA I – II com função normal de VE
Insuficiência mitral com dispneia classe funcional NYHA I – II com função normal de VE
Prolapso valvar mitral sem insuficiência mitral (IMi) ou com IMi leve a moderada com função sistólica normal de VE
Estenose mitral leve (área valvar mitral > 1,5 cm2, gradiente < 5 mmHg) sem hipertensão pulmonar grave
Estenose valvar pulmonar leve a moderada

O aconselhamento individual das pacientes necessita de uma abordagem multidisciplinar, envolvendo questões como contracepção, riscos mateno-fetais e prognóstico.
Intervenções simples que visem otimizar a volemia e o débito cardíaco, como o repouso, a restrição hidrossalina e evitar a posição supina, devem ser sempre encorajadas. O manejo atual dessas pacientes com equipe obstétrica e cardiológica com experiência em gestações de alto risco é recomendado. Na medida do possível, o uso de medicações deve ser evitado.
As recomendações gerais para gestantes valvopatas são mostradas na Tabela 3.

Tabela 3: Recomendações gerais para gestantes valvopatas
Medidas gerais
Restrição de sal, restrição de atividade física, ganho de peso < 10 kg, suplementação de ferro após 20ª semana.
Prevenção de doença reumática
Penicilina benzatina 1.200.000 UI a cada 21 dias; estearato de eritromicina 500 mg a cada 12 horas, se houver alergia à penicilina.
Prevenção de endocardite infecciosa
Não há recomendação de rotina para antibioticoterapia profilática. Antibióticos são opcionais em pacientes de alto risco, com valvas protéticas, história prévia de endocardite, cardiopatia congênita complexa ou shunts sistêmicos pulmonares cirúrgicos.

Estenose Mitral

Lesão valvar reumática mais frequente na gestação. A maioria das pacientes com estenose moderada a grave demonstra piora importante de classe funcional durante a gestação, devendo-se considerar o reparo cirúrgico antes da concepção. O aumento da volemia e da frequência cardíaca durante a gestação podem elevar de forma importante o gradiente transvalvar mitral. A elevação da pressão atrial esquerda pode resultar em arritmias atriais, levando ao aumento da frequência ventricular e à elevação ainda mais pronunciada da pressão de átrio esquerdo. Estas alterações elevam a pressão venocapilar pulmonar, levando a piora da dispneia, com consequentes internações por insuficiência cardíaca descompensada. Altera-se também o prognóstico fetal com aumento das taxas de prematuridade, retardo de crescimento fetal e baixo peso ao nascimento.
O tratamento em casos de estenose mitral leve a moderada inclui a redução da frequência cardíaca e da pressão atrial esquerda. Para tanto, preconiza-se restrição da atividade física, restrição hidrossalina e uso cuidadoso de agentes betabloqueadores e diuréticos, evitando-se a depleção volêmica e a hipoperfusão uteroplacentária. Além do controle da frequência cardíaca e, consequentemente, do enchimento diastólico ventricular esquerdo, os betabloqueadores são utilizados na prevenção de taquicardias. Apesar de o propranolol ser utilizado há décadas, alguns autores recomendam o uso de betabloqueadores cardiosseletivos, como o metoprolol ou atenolol, para prevenir os potenciais efeitos deletérios do bloqueio adrenérgico sobre a atividade do miométrio.
Em pacientes com fibrilação atrial, a digoxina pode ser útil para o controle da frequência ventricular. Também pode ser utilizada em pacientes com insuficiência do ventrículo direito.
Apesar de o tratamento medicamentoso permitir uma gravidez bem-sucedida na maioria das pacientes, aquelas com sintomas graves a despeito da terapia medicamentosa adequada podem ser candidatas ao reparo percutâneo ou troca valvar. A valvotomia mitral percutânea por balão tem sido associada à melhora hemodinâmica e sintomática na maioria das pacientes, com poucos efeitos adversos maternos ou fetais, que incluem arritmias maternas, embolização sistêmica, contração uterina, trabalho de parto prematuro ou os efeitos indesejáveis da radiação ionizante. Devido à radiação ionizante, este procedimento está indicado após o 1º trimestre de gestação. A valvotomia percutânea deve ser realizada em centros experientes e após falha do tratamento clínico medicamentoso otimizado. O procedimento está contraindicado na presença de trombo em átrio esquerdo e insuficiência mitral moderada ou grave associada. Com o aumento da experiência com o tratamento percutâneo, a troca valvar cirúrgica tem sido cada vez mais infrequente durante a gestação.
O parto vaginal pode ser permitido na maioria das gestantes. Naquelas sintomáticas ou com estenose moderada a grave, a monitoração hemodinâmica é recomendada.

Insuficiência Mitral

Geralmente é bem tolerada na gestação devido à redução da pós-carga ventricular esquerda consequente a queda fisiológica da resistência vascular sistêmica.
Em gestantes, o prolapso de valva mitral é a causa mais comum de insuficiência mitral. Seus achados propedêuticos podem encontrar-se menos evidentes devido a mudanças fisiológicas da gravidez, como o aumento da volemia (com aumento do volume diastólico final do VE) e a redução da resistência vascular sistêmica. Na presença de insuficiência mitral sintomática, deve-se iniciar tratamento medicamentoso, porém em raras situações, correção cirúrgica é necessária em razão da piora importante e aguda da regurgitação causada pela ruptura das cordas tendíneas.
Nas pacientes sintomáticas, devido à congestão pulmonar, o uso de duréticos está indicado. A digoxina pode ser útil em pacientes com função ventricular esquerda comprometida. Há uma grande experiência no uso da hidralazina e ela é utilizada de forma segura para redução da pós-carga ventricular esquerda e prevenção da piora hemodinâmica associada ao exercício isométrico durante o trabalho de parto. Deve-se utilizá-la com cuidado em pacientes com pressões arteriais sistêmicas mais baixas. Os inibidores da enzima conversora de angiotensina são contraindicados devido ao seu efeito teratogênico. Por causa do risco de perda fetal, a cirurgia deve ser evitada se possível durante a gravidez e considerada apenas em pacientes com insuficiência cardíaca grave e comprometimento hemodinâmico a despeito do tratamento medicamentoso.
As pacientes com dor torácica ou arritmias devem ser tranquilizadas e poupar o uso de medicações durante a gestação. Bloqueadores beta-adrenérgicos são as medicações de escolha quando indicado o tratamento de arritmias.

Estenose Aórtica

A causa mais comum de estenose aórtica em gestantes é a doença valvar aórtica congênita. Pacientes com estenose aórtica leve e função sistólica ventricular esquerda normal podem ser conduzidas conservadoramente, e apresentam prognóstico favorável na gestação. Entretanto, a estenose aórtica moderada a grave está propensa a deterioração sintomática durante a gestação, com aumento da morbimortalidade materna e importantes efeitos no feto, incluindo retardo de crescimento intrauterino, parto prematuro e baixo peso ao nascer. Assim, essas pacientes devem ser orientadas a evitar a concepção até que haja a correção do defeito valvar.
Em gestantes com estenose aórtica moderada ou grave (área valvar < 1,5 cm2, gradiente transvalvar médio > 25), os sintomas geralmente se iniciam no 2º ou 3º trimestre e surgem como dispneia aos esforços (mais comum), dor torácica, tontura ou síncope. Para as gestantes assintomáticas ou com sintomas leves, deve-se iniciar tratamento com repouso, oxigenoterapia e uso de betabloqueadores. Para pacientes que desenvolvem sintomas graves não controlados pelo tratamento medicamentoso, pode ser indicada a valvuloplastia percutânea por cateter-balão ou intervenção cirúrgica, a depender dos achados anatômicos valvares. Tais procedimentos, contudo, também se associam a complicações maternas e fetais.
Existe uma associação entre valva aórtica bicúspide e dilatação da raiz aórtica, que pode predispor a dissecção aórtica espontânea, usualmente no 3º trimestre de gestação, especialmente se houver coarctação aórtica associada.

Insuficiência Aórtica

Em mulheres jovens, a insuficiência aórtica pode ser secundária a valvopatia congênita bicúspide, doença reumática, endocardite prévia ou ânulo aórtico dilatado. Geralmente é bem tolerada durante a gestação em razão da queda fisiológica da resistência vascular sistêmica e do aumento da frequência cardíaca, o que resulta em encurtamento da diástole. Pacientes sintomáticas podem ser conduzidas, do ponto de vista medicamentoso, com uso de diuréticos e, se necessário, com uso de vasodilatadores, como a hidralazina. Os IECA são contraindicados durante a gestação. Gestantes com sintomas ou sinais de insuficiência cardíaca devem ser monitoradas durante o trabalho de parto e o parto. A correção cirúrgica valvar durante a gestação deve ser contemplada apenas em pacientes com dispneia NYHA classe funcional III ou IV, refratárias ao tratamento clínico. Durante a gestação, em pacientes pouco sintomáticas, não se deve considerar o volume ventricular esquerdo ou função sistólica de VEpara indicação de tratamento cirúrgico.

Estenose Pulmonar

A estenose de valva pulmonar pode existir isoladamente ou ocorrer associada a outras alterações congênitas. Geralmente é bem tolerada na gravidez. Quando possível, a estenose grave deve ser corrigida antes da concepção. Na rara situação de insuficiência ventricular direita progressiva ou sintomática, ou em pacientes com shunt atrial ou ventricular com cianose, a valvotomia percutânea com balão deve ser considerada durante a gestação.

Doença Valvar Tricúspide

A doença valvar tricúspide pode ser congênita (anomalia de Ebstein, atresia tricúspide) ou adquirida (endocardite, proliferação mixomatosa, síndrome carcinoide). A condução do paciente com valvopatia tricúspide associada a outras alterações cardíacas congênitas depende das características das lesões associadas. Insuficiência tricúspide isolada não deve representar um problema durante a gestação, apesar de ser necessário cuidado quanto ao uso de diuréticos, para se evitar a hipoperfusão uteroplacentária.

Cirurgia Valvar Cardíaca durante a Gestação

A realização de cirurgia cardíaca valvar em gestantes apresenta características complexas, pois, mesmo sob condições ideais, com uso de técnicas de bypass cardiopulmonar que promovem altas taxas de fluxo sanguíneo e perfusão com temperatura aquecida, há uma elevada incidência de sofrimento fetal, retardo de crescimento e outras complicações fetais. Sempre que possível, deve-se adiar a cirurgia até que o feto encontre-se viável para que se realize uma cesariana concomitante ao procedimento cirúrgico cardíaco. A indicação da cirurgia deve ocorrer apenas em gestantes refratárias ao tratamento medicamentoso otimizado, com congestão pulmonar, especialmente se apresentarem síndrome de baixo débito cardíaco.
Sempre que a anatomia valvar possibilitar, o reparo é preferível à troca da valva. Se a troca for necessária, a escolha do tipo da prótese pode ser problemática. Biopróteses degeneram de forma mais rápida em pacientes jovens, e, apesar de não necessitarem de anticoagulação em longo prazo, elas expõem o paciente ao risco de falência precoce da prótese e necessidade de reoperação. Valvas mecânicas são mais duráveis, mas a necessidade de anticoagulução complica o manejo da gestação. Para doença valvar aórtica, homoenxertos ou autoenxertos pulmonares devem ser considerados.


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