Exercício físico aeróbico em mulheres com doença de Chagas


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O aparelho respiratório esta freqüentemente exposto à diversos fatores lesivos que podem ocasionar importantelterações, desde o mecanismo de controle da respiração, sua mecânica, funções das trocas gasosas e de suas funções metabólicas, levando o paciente a um quadro de sofrimento e de dor. Para que haja uma depuração normal das vias aéreas se faz necessário uma escala mucociliar funcional e uma tosse eficaz.

A fisioterapia esta inserida na área da saúde como uma ciência que dispõe de métodos e técnicas direcionadas a aprimorar, conservar e restaurar as capacidades físicas de um indivíduo. Nas diversas áreas de atuação, a fisioterapia respiratória obteve uma ampla expressão, principalmente em pacientes submetidos a grandes intervenções cirúrgicas. A fisioterapia não atua diretamente sobre o processo patológico, e sim no nível das limitações e incapacidades aumentando a independência e conseqüentemente a capacidade respiratória (CHAVES, 2003).

A fisioterapia respiratória é muito vasta na prática profissional e atua no tratamento de pacientes de todas as idades com distúrbios pulmonares agudos ou  crônicos. Pode ser realizada em ambientes hospitalares, no pré e pós operatório de diversas cirurgias, em Unidade de Terapia Intensiva, clínicas, ambulatórios, centro de assistência e reabilitação e até mesmo na casa do paciente quando se fizer necessário. O tratamento fisioterápico a estes pacientes se faz através de técnicas manuais e instrumentais, e tem como objetivo a remoção de secreções das vias aéreas, reduzindo a obstrução brônquica e a resistência das vias aéreas, facilitando as trocas gasosas e reduzindo o trabalho respiratório. A terapia de higiene brônquica envolve o uso de técnicas não invasiva de depuração das vias aéreas destinadas a auxiliar na mobilização e de depuração de secreções. Uma tosse ineficaz, uma produção excessiva de muco, diminuição da ventilação ou o surgimento de roncos ou crepitações, taquipnéia, febre ou padrão  espiratório exaustivo podem indicar um quadro de retenção de secreção e necessidade do emprego das técnicas de higiene brônquica. Nas afecções agudas, tem como objetivo diminuir o período da doença ou de sua repercussão funcional. Em processos crônicos, o objetivo é retardar sua progressão ou mantê-los estacionados.

É importante ressaltar que para se atingir resultados positivos faz-se primordial um amplo estudo do quadro patológico apresentado pelo paciente, além de uma criteriosa avaliação das condições clínicas desse indivíduo e do traçado de um plano de tratamento condizente com suas necessidades atuais.

O fisioterapeuta praticamente faz de suas mãos seu instrumento de trabalho, pensando nisso, observa-se que as técnicas manuais devem acompanhá-lo, sendo que
muitas vezes, seu local de trabalho não irá disponibilizar de recursos mecânicos e/ ou instrumentais. Para que as técnicas sejam aplicadas de maneira correta e eficaz, faz-se necessário uma boa avaliação do paciente, pois cada técnica têm seus objetivos, suas indicações e contra indicações, e acima de tudo as técnicas devem ser executadas da maneira correta para que haja resultados significativos.

O presente trabalho tem como objetivos identificar as técnicas manuais de desobstrução brônquica mais utilizadas pelos acadêmicos; descrever as técnicas de desobstrução brônquica; identificar o modo pelo qual as técnicas são executadas pelos acadêmicos; verificar se há clareza por parte dos acadêmicos, quanto os objetivos, indicações e contra indicações das técnicas.

MATERIAIS E MÉTODOS

A amostra foi composta por 25 acadêmicos do curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL. Os mesmos cursavam o oitavo semestre e já haviam cursado a disciplina de estágio supervisionado em Pediatria e Cardio-Pneumo no Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) e na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL. A amostra se deu através de dois questionários, onde no primeiro (apêndice A) os acadêmicos deveriam citar as cinco técnicas mais utilizadas durante seus atendimentos a pacientes pneumopatas. Foi utilizado também um outro questionário (apêndice B) o qual foi validado por dez fisioterapeutas, onde seria descrita uma técnica sorteada das três citadas pelos acadêmicos no questionário 1. Para o sorteio utilizou-se um envelope no qual havia as três técnicas, cada qual impressa em tiras de papel do mesmo tamanho. A coleta de dados foi realizada em duas etapas: na primeira etapa foi aplicado um questionário conforme apêndice A , no qual os acadêmicos eram solicitados à enumerar cinco técnicas manuais de desobstrução brônquica mais utilizadas durante seus atendimentos à pacientes pneumopatas. Para a segunda etapa foram identificadas as três técnicas mais utilizadas pelos acadêmicos, em seguida foi realizado um sorteio dentre as três, onde cada acadêmico sorteava uma e a descrevia de acordo com questionário em apêndice B. Por fim as respostas foram classificadas como adequadas e inadequadas. Os critérios para a classificação foram:

A) Modo de execução da técnica: o posicionamento das mãos do terapeuta, fase do ciclo respiratório;

B) Quanto aos objetivos se as respostas estavam certas ou erradas;

C) Para as indicações foi levado em conta no mínimo 2 respostas corretas;

D) Contra indicações: também foi considerada no mínimo 2 respostas corretas

RESULTADOS E CONCLUSÃO

O presente estudo analisou o domínio dos acadêmicos do oitavo semestre do curso de fisioterapia, sobre as técnicas manuais de desobstrução brônquica: quanto a
descrição da técnica (modo de execução), dos objetivos, indicações e contra indicações.

Os acadêmicos enumeraram 09 técnicas manuais de desobstrução, sendo que todos os entrevistados citaram as técnicas vibrocompressão, terapia expiratória manual
passiva (TEMP) e aceleração do fluxo aéreo (AFE), 11 a técnica de expiração lenta e prolongada (ELPr), 7 a percussão torácica, 7 a drenagem postural, 3 o ciclo ativo da
respiração (CAR), 3 a tosse e 3 a técnica de expiração forçada (TEF). Houve ainda, 6 acadêmicos que na primeira etapa selecionaram apenas três técnica em vez das cinco
solicitadas, alegando apenas usar três, e 8 que enumeraram técnicas de reexpansão  pulmonar, e 2 que citaram técnicas instrumentais. As técnicas de vibrocompressão,
aceleração do fluxo aéreo (AFE) e a técnica expiratória manual passiva (TEMP), foram sempre as três primeiras opções.

A obstrução está freqüentemente associada a anormalidades como: inflamação da mucosa, alteração do epitélio, broncoespasmo, que contribuem de forma independente para agravar a desigualdade entre a produção e a eliminação de secreções reduzindo o calibre brônquico (GOMES; VALENTE, 2002).

O principal objetivo da terapia de higiene brônquica é auxiliar na mobilização e remoção de secreções retidas com o propósito final de melhorar o intercâmbio gasoso e reduzir o trabalho respiratório. Para que a terapia de higiene brônquica seja eficaz exige-se uma avaliação inicial e contínua adequados ao paciente
(DELISA; GANS, 2002).

Na segunda etapa da pesquisa foram selecionadas as três técnicas mais utilizadas pelos acadêmicos e realizado o sorteio para que os mesmos respondessem ao
questionário, sendo que 9 acadêmicos responderam sobre a técnica de vibrocompressão, 10 acadêmicos responderam sobre a técnica de aceleração do fluxo aéreo (AFE) e 6 responderam sobre a técnica de terapia expiratória manual passiva (TEMP).

Após os questionários preenchidos, as respostas foram avaliadas e classificadas como sendo adequadas e/ ou inadequadas. O gráfico 1 relaciona-se às questões da manobra de vibrocompressão, o gráfico 2 esta relacionado com a manobra de aceleração do fluxo aéreo (AFE). e o gráfico 3 com a manobra de terapia expiratória manual passiva (TEMP).

Contra-indicações.

Os resultados mostram que dos 9 acadêmicos que descreveram a técnica de vibrocompressão, 7 responderam adequadamente e 2 inadequadamente quanto a descrição do modo de execução da técnica, 8 responderam adequadamente e apenas 1 respondeu inadequadamente os objetivos da técnica, sobre as indicações 3 responderam adequadamente enquanto que 6 responderam inadequadamente e sobre as contra indicações 7 responderam adequadamente e 2 responderam inadequadamente.

De acordo com Garcia e Nicolau (2000), a vibrocompressão consiste em posicionar as mãos sobre a parede torácica, realizando oscilações intermitentes associado a compressão vigorosa durante a fase expiratória, por sua vez Ferreira et al (2005), diz que a vibrocompressão consiste em colocar uma mão sobre a área envolvida do tórax do paciente e a outra mão sobre a primeira. Podendo também colocá-las nas paredes laterais do tórax do paciente, a técnica é realizada após o paciente inspirar profundamente, ou seja, é realizada uma pressão discreta e moderada sobre a parede do tórax, iniciando um movimento vibratório rápido da mão durante a expiração, aplicando ao mesmo tempo uma compressão torácica, que deve ser realizada no sentido e direção oposta ao movimento de expansão torácica.

São contrações isométricas repetidas do ombro e cotovelo realizada sobre a parede do tórax, durante a fase expiratória, em uma freqüência de 12 a 16 Hz, podendo ser associado a compressão (CARVALHO, 2001).

Os objetivos da técnica de vibrocompressão, é promover o descolamento e deslocamento das secreções das vias aéreas periféricas para as vias aéreas centrais por meio do tixotropismo e pelo aumento do transporte mucociliar que a técnica pode gerar (PRESTO; PRESTO, 2005, p.199).

Segundo Taniguchi e Pinheiro (2000, p. 132), a vibrocompressão é indicada a paciente com hipersecreção, como os com fibrose cística, pneumonias, pacientes com atelectasias, DPOC, asmáticos entre outros.

Segundo Pryor e Webber ( 2002 ), a vibrocompressão está contra indicada em casos de enfisema subcutâneo, contusões pulmonares, osteoporose e osteomelites condrais, marca passo subcutâneo e hemorragia pulmonar. Kopelmam (1998, p. 533), diz ainda que apesar de ser considerada uma técnica segura, ela esta contra indicada em bebês que apresentam aumento do desconforto respiratório e irritabilidade durante o procedimento, em presença de enfisema intersticial pulmonar extenso, pneumotórax não drenado e hemorragia pulmonar e fratura de costela.

Contra-indicações.

A técnica de aceleração do fluxo expiatório (AFE), foi descrita por 10 acadêmicos, sendo que 6 responderam adequadamente e 4 inadequadamente quanto a descrição do modo de execução da técnica, todos responderam adequadamente quanto aos objetivos da técnica, 4 responderam adequadamente e 6 inadequadamente sobre as indicações e sobre as contra indicações 5 responderam adequadamente e 5 inadequadamente.

A aceleração do fluxo aéreo (AFE), é considerada como sendo uma energia aplicada, pelas mãos do fisioterapeuta sobre o tórax do paciente, assumindo a função da tosse quando a mesma encontra-se ineficaz, seja por imaturidade, particularidades anatomofisiologicas, fadiga muscular, ou ainda em determinadas situações particulares como em casos de intubação orotraqueal ou traqueostomia. De forma geral a AFE é definida como sendo um movimento tóraco – abdominais sincrônicos, provocados pelas mãos do fisioterapeuta durante a expiração (PRYOR; WEBBER, 2002).

Os principais objetivos da técnica de aceleração do fluxo aéreo (AFE), segundo Freitas (2005, p.382), são de deslocar, mobilizar e eliminar secreções traqueobrônquicas.

É indicada em seqüelas pulmonares pós-cirúrgica e problemas respiratórios de origem neurológica ou traumática, sempre que a secreção for um fator agravante e mostrou gerar grandes benefícios para a higiene brônquica de crianças sob ventilação mecânica (ANTUNES, 2006).

A manobra de aceleração do fluxo expiratório (AFE), é contra indicada em casos de instabilidade hemodinâmica, hipertensão intracraniana, hemorragia peri e intraventricular grave, osteopenia da prematuridade e distúrbios hemorrágicos (FREITAS, 2005, p. 383).

Contra-indicações.

A técnica de terapia expiratória manual passiva (TEMP), foi descrita por 6 acadêmicos, sendo que 4 descreveram adequadamente e 2 inadequadamente sobre o modo de execução da técnica, todos responderam adequadamente os objetivos da técnica, 4 responderam adequadamente e 2 inadequadamente quanto as indicações e 4 responderam adequadamente e 2 inadequadamente quanto as contra indicações.

A técnica de terapia expiratória manual passiva (TEMP), consiste em uma compressão manual torácica, onde as mãos do terapeuta ficarão posicionadas sobre as ultimas costelas do paciente, o terapeuta realiza a compressão durante a fase expiratória. A compressão pode ser realizada de forma rápida ou lenta. (ABREU, et al, 2003).

Chehim e Abreu (2000), dizem que a técnica de terapia expiratória manual passiva (TEMP), tem como objetivo deslocar as secreções traqueobrônquicas, facilitando a limpeza das vias aéreas e o aumento da ventilação pulmonar. Dizem ainda que a técnica é indicada em pacientes pós operatório, para redução da freqüência respiratória, pacientes portadores de fibrose cística, bronquiectasia e DPOC.

Segundo Costa (1999, p. 55), a terapia expiratória manual passiva (TEMP) é contra indicada em pacientes com fratura de costelas, pneumotórax espontâneo não controlado, edema agudo de pulmão, cardiopatias valvulares, extravasamento de líquidos nos espaços pleurais e em estado de dispnéia.

Agrupando as respostas, quanto ao modo de execução das técnicas, 72% das respostas foram adequadas e 28% inadequadas; sobre os objetivos 96 e 4% respectivamente; das indicações 52% e 48% e, das contra-indicações 64% adequadas contra 36% inadequadas.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
A fisioterapia é considerada um recurso de grande auxílio no tratamento preventivo e curativo de diversas patologias pulmonares, e têm côo objetivo otimizar a depuração mucociliar, prevenir a obstrução e o acúmulo de secreção brônquica, melhorar a ventilação, reduzir os gastos energéticos durante a respiração, manter ou
melhorar a mobilidade da caixa torácica e favorecer uma maior efetividade da tosse.

A inabilidade na descrição das técnicas foi notória, o que poderia ser atribuída primariamente a um embasamento teórico insuficiente, ou simplesmente à dificuldade em traduzir em palavras atividades que estariam fortemente vinculadas a ação fisioterapêutica. Dentre estas, destacaram-se a imprecisão quanto ao posicionamento das mãos sobre o paciente e a fase do ciclo respiratório em que se realizaria a manobra.

A clareza quanto aos objetivos verificados é importante na escolha da técnica adequada. Por outro lado, a incongruência entre objetivos e indicações da técnica foi uma constante, o que poderia novamente, revelar domínio parcial sobre a técnica, mecanismos de doenças ou implicações ao paciente. Saber as contra indicações, é necessário, pois o profissional saberá eleger a técnica no momento certo, evitando uma piora no quadro patológico do paciente.

REFERÊNCIAS

CHAVES, L.J. Tratamento fisioterapêutico e monitoramento da evolução de pacientes com esclerose múltipla: relato de experiência. Disponível em: <http://www.fisionet.com.br/monografias/interna.asp?cod=19>. Acesso em: 10 set. 2006

GOMES, F. M.; VALENTE, M. Distúrbios do Aparelho Respiratório. In: ISSLER, Hugo; LEONE, Cláudio; MARCONDES, Eduardo. Pediatria na Atenção Primária. São Paulo: Sarvier, 2002. 

DELISA, J. A.; GANS. B. M. Tratado de Medicina de Reabilitação: princípios de prática. São Paulo: Manole, ed. 3, 2002.

GARCIA, J. M; NICOLAU, C. M. Assistência fisioterápica aos recém-nascidos do berçário anexo à maternidade do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. Revista deFisioterapia da Universidade de São Paulo, v. 3, n. 1/2, p. 38-46, jan./dez.2000.

FERREIRA, A. C. et al. Fisioterapia convencional no tratamento da pneumonia comunitária: estudo de caso. Minas Gerais, 2005.

CARVALHO, M. Fisioterapia Respiratória. Rio de Janeiro: Revinter. 2001 PRESTO, B.; PRESTO, L. D. de N. Fisioterapia respiratória: uma nova visão. 2 ed. Rio de Janeiro: BP, 2005.

TANIGUCHI, L N. T.; PINHEIRO, A. P. A. Particularidades do atendimento ao paciente em pós operatório de cirurgia cardíaca. In: REGENGA, Marisa de Moraes. Fisioterapia em cardiologia: da UTI à reabilitação. São Paulo: Roca, 2000.

PRYOR, J. A.; WEBBER, B. A. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

FREITAS, A. Particularidades sobre a assistência fisioterapêutica respiratória em pediatria e neonatologia: manobras de higiene brônquica. In: SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia respiratória no paciente critica: rotinas clínicas. 1. ed. São Paulo: Manole, 2005.

ANTUNES, L. C. O. et al. Efeitos da fisioterapia respiratória convencional versus aumento do fluxo expiratório na saturação de O2, freqüência cardíaca e freqüência respiratória, em prematuros no período pós - extubação. Revista brasileira de fisioterapia, v. 10, n. 1, p. 97 – 103, 2006.

ABREU, L. C. et al. Procedimento fisioterapêuticos na síndrome de aspiração meconial.  UniFMU-Fisioter. : R. Fisioter. Cent. Univ, São Paulo, a.1, n.2, p.19 - 27, jul./dez. 2003

CHEHIM, S. S; ABREU, L. C. Fisioterapia neonatal associada com a terapêutica com surfactante exógeno. Caderno UniABC de Fisioterapia, Santo André, n. 25, p. 35-50, out. 2000.

COSTA, D. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Livraria Atheneu, 1999.


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