PCR é a interrupção súbita da atividade mecânica ventricular, útil e suficiente, e da respiração; morte clínica : falta de movimentos resp...

Parada Cárdio-Respiratória


PCR é a interrupção súbita da atividade mecânica ventricular, útil e suficiente, e da respiração; morte clínica: falta de movimentos respiratórios e batimentos cardíacos eficientes na ausência de consciência, com viabilidade cerebral e biológica; morte biológica irreversível: deterioração irreversível dos órgãos, que se segue à morte clínica, quando não se institui as manobras de RCR; morte encefálica (freqüentemente referida como morte cerebral): ocorre quando há lesão irreversível do tronco e do córtex cerebral, por injúria direta ou falta de oxigenação, por um tempo, em geral, superior a 5min em adulto com normotermia.

Epidemiologia: causas de PCR e predisposições

Em adultos: a doença coronária é a principal causa de PCR. Em nosso país, a doença de Chagas, por levar a importantes distúrbios elétricos no coração, também tem papel deflagrador desses episódios. Os fatores pregressos mais importantes, que acrescentam riscos, são episódios prévios e história de: PCR; taquicardia ventricular (TV); infarto do miocárdio; miocardiopatia dilatada; hipertensão arterial sistêmica; cardiomiopatia hipertrófica; síndrome do QT longo e portadores de síndrome de Wolf Parkinson White com episódios de fibrilação atrial; em crianças: diferentemente dos adultos, o mais comum em criança é apresentar parada cardíaca devido à parada respiratória. Menos de 10% dos casos devem-se a fibrilação ventricular (FV), sendo geralmente associados a doenças cardíacas congênitas. Por este motivo, a sobrevida é muito baixa. Como a falência respiratória é a causa fundamental das PCR na criança, prevenir a insuficiência respiratória e, principalmente, observar muito de perto crianças com insuficiência respiratória, diminuirão a necessidade de medidas de ressuscitação, nessa faixa etária. No nosso país, distúrbios hidroeletrolíticos e ácido básicos são outras causas comuns de PCR em criança. Em relação aos traumatismos, estes são causa freqüente de PCR em crianças abaixo de 1 ano de idade; na gravidez: os eventos que mais comumente levam a parada cardíaca na gestação são: embolia pulmonar, trauma, hemorragia periparto com hipovolemia, embolia de líquido amniótico, doenças cardíacas pré-existentes e complicações pelo uso de medicamentos durante a gravidez.

 

Modalidades de parada cardíaca

Assistolia - É a cessação de qualquer atividade elétrica ou mecânica dos ventrículos. No eletrocardiograma (ECG) caracteriza-se pela ausência de qualquer atividade elétrica ventricular observada em, pelo menos, duas derivações (fig. 1).

Fig. 1 - Assistolia ventricular; no início do traçado registrou-se um complexo QRS e onda T, seguido de linha isoelétrica.

Fibrilação ventricular - É a contração incoordenada do miocárdio em conseqüência da atividade caótica de diferentes grupos de fibras miocárdicas, resultando na ineficiência total do coração em manter um rendimento de volume sangüíneo adequado. No ECG, ocorre a ausência de complexos ventriculares individualizados que são substituídos por ondas irregulares em ziguezague, com amplitude e duração variáveis (fig. 2).

Fig. 2 - Fibrilação ventricular. A) ondas amplas e rápidas - fibrilação ventricular tipo "grosseiro"; B) ondas pequenas e lentas - fibrilação tipo "fino".

Taquicardia ventricular sem pulso - É a sucessão rápida de batimentos ectópicos ventriculares que podem levar à acentuada deterioração hemodinâmica, chegando mesmo a ausência de pulso arterial palpável, quando, então, é considerada uma modalidade de parada cardíaca, devendo ser tratada com o mesmo vigor da FV. O ECG caracteriza-se pela repetição de complexos QRS alargados não precedidos de ondas P e, se estas estiverem presentes, não guardam relação com os complexos ventriculares. Podem ocorrer capturas isoladas de alguns complexos QRS. Em geral os ciclos ventriculares têm sucessão a intervalos irregulares (fig. 3).


Fig. 3 - Taquicardia ventricular.

Atividade elétrica sem pulso - É caracterizada pela ausência de pulso detectável na presença de algum tipo de atividade elétrica, com exclusão de taquicardia ou FV. A atividade elétrica sem pulso incorpora a dissociação eletromecânica (DEM) e um grupo heterogêneo de ritmos que inclui: pseudo DEM, ritmo idioventricular, ritmo de escape ventricular, ritmo idioventricular pós desfibrilação e ritmos bradiassistólicos. Ao ECG, caracteriza-se pela presença de complexos QRS largos e bizarros que não produzem resposta de contração miocárdica eficiente e detectável (fig. 4).

Fig. 4 - Dissociação eletromecânica ou ritmo agônico. Complexos QRS largos e bizarros. Ritmo idioventricular, sem contração mecânica ventricular correspondente.

Quando uma pessoa teve um problema cardíaco, os médicos recomendam os exercícios de reabilitação cardiovascular. O objetivo da reabilitação,...

Exercícios de reabilitação cardiopulmonar

Quando uma pessoa teve um problema cardíaco, os médicos recomendam os exercícios de reabilitação cardiovascular. O objetivo da reabilitação, segundo a Organização Mundial da Saúde, é um pronto retorno a um estilo de vida normal, ou o mais assemelhado possível, ao que o indivíduo tinha antes da sua doença, e que lhe permita cumprir um rol satisfatório na sociedade, retornando a uma vida ativa e produtiva.

Para quem está recomendada a reabilitação cardiovascular? "A reabilitação tem se tornado uma ferramenta terapêutica que o médico cardiologista pode usar em quase todos os pacientes", assinala Lipshitz.

O benefício fisiológico mais importante é a melhoria da capacidade funcional. Isto significa que aumenta o limiar para sintomas como a angina de peito, a dispnéia, a fadiga e o esgotamento, e um aumento na capacidade para o trabalho. Quer dizer que, se uma pessoa sentia fadiga quando caminhava uma quadra, depois de iniciada a reabilitação, sentirá fadiga quando tenha percorrido um trajeto maior. O resultado final destes mecanismos adaptativos é uma melhoria da qualidade de vida.

Os exercícios de reabilitação devem começar precocemente logo após o diagnóstico de uma enfermidade cardíaca, ou na forma posterior a um evento agudo. A eleição desse momento é um critério médico que depende do estado clínico do paciente e da presença ou não de complicações.

A insuficiência cardíaca ou insuficiência cardíaca congestiva é uma condição grave, na qual a quantidade de sangue que o coração é capaz d...

Ressincronização cardíaca

A insuficiência cardíaca ou insuficiência cardíaca congestiva é uma condição grave, na qual a quantidade de sangue que o coração é capaz de bombear a cada minuto (débito cardíaco), é insuficiente para suprir as necessidades de oxigênio e  nutrientes de todo organismo. A insuficiência cardíaca  tem muitas causas, incluindo não só as doenças cardiológicas, mas também doenças de outros órgãos que afetem o funcionamento do coração.

No Brasil, segundo os dados do DATA-SUS, a insuficiência cardíaca  é a principal causa de hospitalização em nosso país. O tratamento atual  da insuficiência cardíaca está voltado  aos mecanismos que mantém e agravam a doença ao longo do tempo. Além de cuidados relacionados aos hábitos de vida, vários medicamentos têm a propriedade de interferir favoravelmente na evolução da doença e aumentar a longevidade de seus  portadores.

Além dos vários tipos de medicamentos, casos resistentes ao tratamento clínico  podem se beneficiar de outros procedimentos: angioplastia coronariana, revascularização miocárdica  (cirurgia de ponte de safena), troca ou reparo da válvula mitral ou  transplante cardíaco .Entretanto, ainda hoje, esta última modalidade de tratamento beneficia um pequeno número de indivíduos, por sua dependência de doadores compatíveis .

Além destas alternativas para uma população especíica, a estimulação cardíaca surgiu como tratamento útil na melhora da qualidade de vida e redução da mortalidade de pacientes graves com insuficiência cardíaca.Nos anos noventa, Hochleitner (1990) e Bakker (1994), conduziram os primeiros estudos de estimulação cardíaca artificial.

Para pacientes com disfunção cardíaca  grave, estágios de insuficiência cardíaca avançados, refratários ao tratamento medicamentoso convencional, recentemente foi introduzida a terapia de ressincronização cardíaca.

A terapia de ressincronização é uma modalidade de estimulação cardíaca artificial que tem o propósito de corrigir alterações da contração do coração, em pacientes com insuficiência cardíaca avançada.Esta  modalidade de tratamento é possível através do implante de um dispositivo cardíaco eletrônico, chamado de ressincronizador cardíaco, um tipo  marcapasso artificial). Este pode estar associado ou não ao desfibrilador implantável.Este último equipamento  identifica arritmias graves e as trata com um choque elétrico, diminuindo o risco de morte súbita cardíaca.

Essa alternativa de tratamento  surgiu a partir da observação  que, na presença de bloqueio do ramo esquerdo no eletrocardiograma de pacientes com insuficiência cardíaca, poderia haver  uma contração cardíaca anormal (dissincronismo). Esta alteração, consequentemente, comprometeria a função de bomba  exercida pelo coração .O Doppler tecidual (uma modalidade de ecocardiograma que analisa o coração por ondas de ultrassom) é um método de imagem capaz de documentar a presença do dissincronismo.

A ressincronização é um procedimento invasivo, que consiste no implante de um eletrodo na parede lateral do ventrículo esquerdo. A terapia de ressincronização é uma alternativa terapêutica para os pacientes com insuficiência cardíaca avançada.

Os  estudos com terapia de ressincronização demonstraram que a mesma  proporciona redução significativa da classe funcional (redução dos graus de fadiga e de falta de ar), melhora da qualidade de vida, assim como incremento da distância percorrida em 6 minutos . A seguir, foram publicados estudos clínicos  de larga escala , cujos objetivos  foram  avaliar o risco de morte a as taxas de hospitalização. Os achados desses estudos demonstraram um aumento de sobrevida proporcionado pela terapia de ressincronização.

Orientações antes do implante do ressincronizador:

É necessário jejum de 6 horas. Medicações de uso habitual não costumam ser suspensas, com exceção dos anticoagulantes, por aumentarem os riscos de sangramentos. O uso de antibióticos preventivos é recomendada. O implante é realizado sob monitorização contínua da pressão arterial , eletrocardiograma e oximetria (avaliação do nível de oxigenação no sangue).

É realizada uma anestesia local com sedação ou uma anestesia geral. O gerador do ressincronizador costuma ser implantado na região peitoral (tórax). O cabo-eletrodo , que estimula eletricamente o funcionamento do coração , é introduzido através de uma veia. Após o implante do gerador do ressincronizador , realizamos um eletrocardiograma e exame de raio X do tórax. O paciente permanece internado por pelo menos 24 horas após o implante.

Indicações:

- Classe funcional avançada, ou seja, III ou IV (falta de ar aos mínimos esforços ou  até ao repouso).

-Disfunção cardíaca severa  no ecocardiograma (capacidade de contração severamente reduzida , indicada por uma fração de ejeção inferior a 35% ).

- Resposta clínica inadequada aos diversos medicamentos, desde que usados de forma e dose adequadas .

- Presença de  bloqueio de ramo esquerdo em seu eletrocardiograma (complexos QRS maiores que 120 ms) e/ou  demonstração de dissincronismo cardíaco no exame de doppler tecidual.

É muito comum que os pacientes candidatos à terapia de ressincronização, também sejam benefeciados com o implante de um desfibrilador automático. Este último dispositivo identifica e trata arritmias cardíacas potencialmente fatais, através de choques, evitando o risco de morte súbita.    

Riscos e complicações:

As complicações mais frequentes após o implante de um ressincronizador são:  pneumotórax e hemotórax, que são, respectivamente, acúmulo de ar e sangue no espaço pleural (membrana que envolve os pulmões); hematomas; arritmias cardíacas; infecções; perda do comando ou sensibilidade do ressincronizador e deslocamento do cabo-eletrodo (estas duas últimas complicações afetam o funcionamento deste dispositivo).

O risco de complicações graves e de morte, relacionadas ao implante do ressincronizador, são relativamente baixos.   

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